Czy można szczepić kobiety w ciąży?

Grypa u kobiet w ciąży występuje częściej niż u innych osób i może przebiegać z zaostrzeniem objawów oraz powikłaniami, co związane jest z koniecznością hospitalizacji.

Ryzyko hospitalizacji kobiety ciężarnej z powodu grypy w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży jest większe:

• 3,5-krotnie u kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka,
• 8-krotnie u kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka,
• 2,5-krotnie większe w I trymestrze ciąży,
• 4-krotnie większe w II trymestrze ciąży,
• 5-krotnie większe w III trymestrze ciąży.

Kobiety w ciąży i połogu, w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży, częściej wymagały hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.

Szczepienie przeciw grypie jest wymieniane jako priorytetowe i zalecane przez wszystkie międzynarodowe organizacje zajmujące się szczepieniami. Zalecenia takie znajdują się również w polskim Programie Sczepień Ochronnych. Szczepienie zalecane jest wszystkim kobietom planującym, a także będącym w ciąży, niezależnie od wieku ciąży.

Szczepienie przeciw grypie zalecane jest:

• kobietom planującym ciążę,
• kobietom będącym w ciąży, niezależnie od wieku ciąży (szczególnie w 2 i 3 trymestrze, kiedy najczęściej dochodzi do hospitalizacji ciężarnej w przypadku zakażenia wirusem grypy).

Szczepienie przeciw grypie kobiety w ciąży chroni niemowlę przed grypą w pierwszych 6 miesiącach życia.

Niemowlęta urodzone przez matki zaszczepione przeciw grypie w ciąży:

•  70% niższe ryzyko grypy,
•  80% niższe ryzyko hospitalizacji grypy.

Bezpieczeństwo szczepień przeciw grypie u kobiet w ciąży potwierdzono w badaniach obserwacyjnych w Stanach Zjednoczonych, gdzie w latach 1990-2009  inaktywowaną szczepionkę przeciw grypie podano ponad 11,8 tys. kobietom w ciąży. Do systemu raportowania niepożądanych odczynów związanych z podaniem szczepionki przeciw grypie w systemie VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) zgłoszono ponad 20 ciężkich działań niepożądanych, tj. spontaniczne poronienie czy urodzenie martwego płodu oraz 128 działań łagodnych.

W badaniach bezpieczeństwa szczepień w grupie 9 000 kobiet w ciąży nie wykazano związku między zaszczepieniem przyszłej matki w I trymestrze ciąży, a występowaniem wad rozwojowych u dziecka, natomiast obserwowano mniej martwych urodzeń. Badania wykluczyły związek między szczepieniem przeciw grypie w okresie ciąży a poronieniem.

Eksperci Komitetu WHO GACVS w 2012 r. przedstawili stanowisko na temat bezpieczeństwa szczepień przeciw grypie u kobiet w ciąży, podkreślając bezpieczeństwo stosowania szczepionek pandemicznych A(H1N1)pdm09 podawanych w okresie 2009-2010 kobietom w ciąży w II i III trymestrze. Obszerne wyniki badań potwierdziły korzystny profil bezpieczeństwa szczepionek pandemicznych niezawierających adiuwantów podawanych na terenie Stanów Zjednoczonych i Kanady. W Europie w czasie pandemii podawano szczepionki pandemiczne zawierające adiuwant ASO3 lub MF59. W badaniu kohortowym przeprowadzonym w grupie 2295 kobiet w ciąży, którym podano szczepionkę przeciw grypie A(H1N1)pdm09 zawierającą  adiuwant MF59 nie wykazano różnic w przebiegu ciąży, w porównaniu z kobietami niezaszczepionymi oraz mniej przedwczesnych urodzeń. Podobnie w wieloośrodkowym badaniu obejmującym grupę 7293 kobiet w ciąży z Argentyny zaszczepionych szczepionką przeciw grypie A(H1N1)pdm09 zawierającą adiuwant MF59 nie wykazano niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży. Badania przeprowadzone w Danii w  grupie 7000 kobiet w ciąży zaszczepionych szczepionką przeciw grypie A(H1N1)pdm09 zawierającej adiuwant AS03 nie wykazały związku między szczepieniem a poronieniem, porodem przedwczesnym, wystąpieniem wad wrodzonych płodu lub zahamowaniem wzrostu płodu. Podobnie w badaniach przeprowadzonych wśród 9445 kobiet z Wielkiej Brytanii zaszczepionych szczepionką przeciw grypie A(H1N1)pdm09 zawierającej adiuwant AS03 nie wykazano zwiększonego ryzyka poronienia w porównaniu z grupą kontrolną obejmującą 30 218 niezaszczepionych kobiet w ciąży. Badania przeprowadzone w Szwecji w grupie 18 612 kobiet w ciąży zaszczepionych szczepionką przeciw grypie A(H1N1)pdm09 zawierającą adiuwant AS03 wykazały, że ryzyko urodzenia martwego dziecka, przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej było mniejsze w grupie kobiet zaszczepionych w porównaniu do grupy kontrolnej. W badaniach kanadyjskich oceniano związek między szczepieniem przeciw grypie pandemicznej H1N1 w 2009 r. kobiety w ciąży, a wynikami zdrowotnymi u dzieci (urodzonych od listopada 2009 r. do października 2010 r.), w ciągu pierwszych pięciu lat ich życia. Wśród 104 249 dzieci urodzonych w tym czasie, 31 315 (30%) to były dzieci, których matki zaszczepiono w ciąży przeciw grypie. Nie stwierdzono występowania podwyższonego ryzyka raka, zakażeń, chorób przewlekłych, przyjęć do szpitala lub zgonów dzieci matek szczepionych w okresie ciąży. Dane z australijskiego czynnego systemu nadzoru nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi zwanego AusVaxsSafety również potwierdzają bezpieczeństwo szczepień kobiet w ciąży przeciw grypie. W grupie 3 188 kobiet w ciąży zaszczepionych przeciw grypie w okresie od 1 kwietnia do 7 lipca 2019 r. uzyskano następujące wyniki: 94,7% nie zgłosiło żadnych odczynów niepożądanych, 5,3% zgłosiło odczyny niepożądane pod postacią: 2,1% reakcji w miejscu wkłucia, 0,8% gorączki, 0,2% wysypki.

Poniżej przedstawiono wybrane publikacje na temat bezpieczeństwa szczepień przeciw grypie u kobiet w ciąży.

• ANZIC Influenza Investigators, Webb SA, Pettilä V, Seppelt I, i in. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009; 361:1925-34.
• Dodds L, McNeil SA, Fell DB, i in. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women CMAJ 2007;176:463-8.
• Fell DB, Sprague AE, Liu N, i in. H1N1 influenza vaccination during pregnancy and fetal and neonatal outcomes. Am J Public Health. 2012;102:e33-40.
• Fiore AE, Bridges  CB, Katz JM, i in. Inactivated influenza vaccines, W: Plotkin S, Orenstein WA, Offit PA red. Vaccines Wyd 6. Elsevier Saunders 2013:257-93.
• Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, i in. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination. N Engl J Med 2013;24:368:333-40.
• Heikkinen T, Young J, van Beek E, i in. Safety of MF59-adjuvanted A/H1N1 influenza vaccine in pregnancy: a comparative cohort study. Am J Obstet Gyneco. 2012; 207:177.e1-8.
• Hisano M, Yamaguchi K. Usefulness of influenza vaccination during pregnancy to mothers and young infants. Expert Review of Vaccines 2012;11:903-5
• Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, i in. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374:451-8.
• Källén B, Olausson PO. Vaccination against H1N1 influenza with Pandemrix during pregnancy and delivery outcome: a Swedish register study. 2012; 119:1583-90.
• Launay O, Krivine A, Charlier C, i in. Low rate of pandemic A/H1N1 2009 influenza infection and lack of severe complication of vaccination in pregnant women: a prospective cohort study. PLoS One. 2012;7(12):e52303.
• Mertz D, Kim TH, Johnstone J, i in. Populations at risk for severe or complicated influenza illness: systematic review and metaanalysis. Br Med J 2013;347:f5061.
• Moro PL, Broder K, Zheteyeva Y. i in. Adverse events in pregnant women following administration of trivalent inactivated influenza vaccine and live attenuated influenza vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System, 1990-2009. Am J Obstet Gynecol 2011;204:146.
• Mosby LG, Rasmussen SA, Jamieson DJ. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnancy: a systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2011;205:10-8
• Naleway AL,Kurosky S, Henninger ML, i in. Vaccinations Given During Pregnancy, 2002–2009: A Descriptive Study.  Am J Prev Med 2014;46:150-7.
• Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, i in. Vaccination against pandemic A/H1N1 2009 influenza in pregnancy and risk of fetal death: cohort study in Denmark. BMJ 2012;344:e2794.
• Pierce M, Kurinczuk JJ, Spark P, i in. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study BMJ 2011;342:d3214.
• Puleston R, Bugg G, Hoschler K, i in. Multi-centre observational study of transplacental transmission of influenza antibodies following vaccination with AS03(A)-adjuvanted H1N1 2009 vaccine. PLoS One 2013;8:e47448.
• Safety of immunization during pregnancy. A review of the evidence. Global Advisory Committee on Vaccine Safety. WHO, 2014.
• Sammon CJ, Snowball J, McGrogan A, i in. Evaluating the hazard of foetal death following H1N1 influenza vaccination; a population based cohort study in the UK GPRD. PLoS One. 2012 Dec 20;7(12):e51734.
• Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, i in. Influenza in Infants Born to Women Vaccinated During Pregnancy. Pediatrics 2016;137:6.
• Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, i in. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25.
• Steinhoff MC, Omer SB, Roy E, i in. Neonatal outcomes after influenza immunization during pregnancy: a randomized controlled trial. CMAJ 2012;184:645-53.
• Thompson MG,Kwong JC,  Regan AK i wsp. Influenza Vaccine Effectiveness in Preventing Influenza-associated Hospitalizations During Pregnancy: A Multi-country Retrospective Test Negative Design Study, 2010–2016. Clinical Infectious Diseases, 2019, 68, 9, 1, 1444–1453.
• Walsh LK i wsp. Health outcomes of young children born to mothers who received 2009 pandemic H1N1 influenza vaccination during pregnancy: retrospective cohort study. BMJ, 2019; l4151.
• AusVaxSafety. Pregnant women. July 2019.

Szczepienie przeciw krztuścowi kobiet w III trymestrze ciąży jest bezpieczne i nie zwiększa ryzyka niekorzystnych następstw tak u matki jak i u jej dziecka. Bezpieczeństwo szczepionki dTap (przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną zawartością antygenów błonicy i krztuśca)  podawanej kobietom w ciąży potwierdziła analiza wyników z bazy danych VAERS w okresie 2005-2010, gdzie wśród 106 573 raportów 132 dotyczyły kobiet ciężarnych.  Według danych zespołu Sukumaran i wsp.  wśród monitorowanych prawie 30 000 kobiet ciężarnych w Stanach Zjednoczonych w okresie 2007-2013 nie zaobserwowano częstszego występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych tj. gorączki, alergii, niskiej masy urodzeniowej ciała, wcześniactwa w odniesieniu do grupy porównawczej, w której kobiety zaszczepiono ponad 5 lat wcześniej. W  innym amerykańskim badaniu kohortowym z retrospektywnym zbieraniem danych w okresie 2005-2009 oceniono wpływ szczepień na przebieg ciąży i zdrowie noworodków w grupie 162 448 kobiet w ciąży, z których 138 zaszczepiono szczepionką dTap. Wśród szczepionych w porównaniu z grupą kontrolną niezaszczepionych kobiet ciężarnych nie stwierdzono zwiększonego odsetka poronień, martwych urodzeń ani przedwczesnych porodów. Bezpieczeństwo szczepionki dTap u kobiet w ciąży oceniono również w badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych w stanie Teksas, w grupie 1759 kobiet, które w latach 2012–2014 urodziły dziecko, w tym 1109 kobiet zaszczepionych dTap i 650 niezaszczepionych. Przeprowadzone analizy nie wykazały istotnych różnic między kobietami zaszczepionymi Tdap a kobietami nieszczepionymi w czasie ciąży, poza rzadszym wykonywaniem cesarskiego cięcia w grupie kobiet zaszczepionych.

Bezpieczeństwo szczepień przeciw krztuścowi potwierdzono w badaniach obserwacyjnych w czasie kampanii szczepień w Wielkiej Brytanii w 2012 r., kiedy zaszczepiono 64% z kohorty 26 682 kobiet w ciąży. Jedno z pierwszych badań obserwacyjnych przeprowadzonych w tym czasie w grupie 20 074 kobiet w ciąży zaszczepionych w III trymestrze, w porównaniu z grupą kontrolną nie obserwowano zwiększonej liczby poronień i innych niekorzystnych zdarzeń, które mogą wystąpić w czasie naturalnej ciąży. Wyniki badań obserwacyjnych prowadzonych w trakcie realizacji programu powszechnego szczepień kobiet w ciąży w Wielkiej Brytanii, gdzie podawano dawkę szczepionki dTap w 30-32 tyg. ciąży również potwierdziły bezpieczeństwo szczepionki. W badaniu kohortowym, które obejmowało 6 185 kobiet w ciąży zaszczepionych w 33 tyg. w porównaniu z grupą kontrolną (18 496 niezaszczepionych kobiet), nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wewnątrzmacicznego zgonu płodu w okresie od  14 dnia od wykonania szczepienia do ukończenia 24 tyg. ciąży, ani innych niekorzystnych zdarzeń położniczych i neonatologicznych (tj. upośledzenia wzrastania wewnątrzmacicznego lub urodzenia dziecka o masie <2500 g, stanu przedrzucawkowego lub rzucawki,  łożyska przodującego, cesarskiego cięcia, porodu przedwczesnego, krwawienia po porodzie).

Bezpieczeństwo szczepień kobiet w ciąży przeciw krztuścowi potwierdzają również dane z australijskiego czynnego systemu nadzoru nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi, tj. AusVaxSafety. W grupie 5 085 kobiet w ciąży zaszczepionych przeciw krztuścowi szczepionką dTap w okresie od 1 lipca 2018 r. do 30 czerwca 2019 r. – 94% nie zgłosiło żadnych odczynów niepożądanych, 6% zgłosiło odczyny niepożądane pod postacią: 0,8% gorączki, 2,4% bólu w miejscu wkłucia, 1,7% obrzęku/zaczerwienienia w miejscu wkłucia, 0,1 % wysypki.

Poniżej przedstawiono wybrane publikacje na temat bezpieczeństwa szczepień przeciw krztuścowi u kobiet w ciąży.

• Halperin BA, Morris A, Mackinnon-Cameron D, i in. Kinetics of the antibody response to tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine in women of childbearing age and postpartum women. Clin Infect Dis. 2011;53:885-92.
• Gall SA, Myers J, Pichichero M. Maternal immunization with tetanus-diphtheria-pertussis vaccine: effect on maternal and neonatal serum antibody levels. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:334.e1-5.
• Zheteyeva YA, Moro PL, Tepper NK, i in. Adverse event reports after tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2012;207(59)e1-7.
• van Rie A, Wendelboe AM, Englund JA. Role of maternal pertussis antibodies in infants. Pediatr Infect Dis J 2005;24:S62–5.
• Healy CM, Rench MA, Baker CJ. Importance of timing of maternal Tdap immunization and protection of young infants. Clin Infect Dis 2013;56:539-44.
• Shakib JH, Korgenski K, Sheng X, i in. Tetanus, Diphteria, Acellular pertussis vaccaine during pregnancy: pregnancy and infant health outcomes. J Pediatr 2013; 163:1422-6.
• Amirthalingam G, Gupta S, Campbell H. Pertussis immunization and control in England and Wales, 1957 to 2012: a historical review. Euro Surveill. 2013;18:1-9.
• Kharbanda EO, Vazquez-Benitez G, Lipkind HS, i in. Maternal Tdap vaccination: coverage and acute safety outcomes in the vaccine safety datalink, 2007-2013. Vaccine 2016;34:968-73.
• Winter K., Cherry JD, Harrman K. Effectiveness of prenatal Tdap vaccination on pertussis severity in infants. Clin Infect Dis 2016 Sep 13. pii: ciw633.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1424-6.
• Sukumaran L, McCarthy NL, Kharbanda EO, i in. Association of Tdap vaccination with acute events and adverse birth outcomes among pregnant women with prior tetanus-containing immunizations JAMA 2015;314:1581-7.
• Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ. 2014;349:g4219:1-6.
• Donaldson B, Jain P, Holder BS, i in. What determines uptake of pertussis vaccine in pregnancy? A cross sectional survey in an ethnically diverse population of pregnant women in London. Vaccine 2015;33:5822-8.
• AusVaxSafety. Pregnant women. July 2019.

Okres ciąży jest przeciwwskazaniem do podawania szczepionek żywych, tj. przeciw odrze, śwince, różyczce oraz przeciw ospie wietrznej, ze względu na teoretyczne ryzyko przeniesienia drobnoustroju szczepionkowego na płód.
Podanie szczepionki żywej przeciw odrze, śwince, różyczce lub przeciw ospie wietrznej kobiecie w okresie kiedy planuje ciążę powinno być związane z koniecznością zabezpieczenia się przed ciążą na okres co najmniej 1 miesiąca. Wyniki badań obserwacyjnych dostępnych na rynku szczepionek żywych podanych przypadkowo, kiedy kobiety nie wiedziały, że są w ciąży rozwiewają wiele obaw związanych z ich podaniem w tym okresie. Dlatego też zaszczepienie kobiety w ciąży szczepionką żywą, np. w sytuacji kiedy nie wiedziała, że jest w ciąży nie powinno być przyczyną jej usunięcia.

W przypadku nieumyślnego zaszczepienia kobiety w ciąży szczepionką MMR przeciw odrze, śwince i różyczce, nie należy podejmować żadnych szczególnych działań poza zapewnieniem kobiety, że nie należy spodziewać się jakichkolwiek niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Szczepienie MMR w czasie ciąży nie stanowi wskazania do jej terminacji, gdyż nie opisano przypadków NOP u ciężarnych. Przypadkowe zaszczepienia kobiet w ciąży szczepionką MMR miały miejsce w przeszłości i wyjątkowo prowadziły do niepożądanych odczynów poszczepiennych.