Czy można szczepić osoby z obniżoną odpornością?

Zakażenie wirusem HIV nie stanowi przeciwwskazania dla większości szczepień ochronnych. Natomiast ze względu na niedobór odporności związany z zakażeniem HIV u nieskutecznie leczonych lub nieleczonych pacjentów istnieją pewne ograniczenia w stosowaniu szczepionek żywych – niektóre szczepienia są przeciwwskazane u dzieci zakażonych HIV (np. szczepienie przeciw gruźlicy – BCG), a inne należy wstrzymać u osób z głębokim niedoborem odporności do czasu poprawy stanu immunologicznego (w zależności od liczby limfocytów T CD4).
Szczepionki zabite (inaktywowane) mogą być stosowane u osób z HIV niezależnie od stanu immunologicznego, jednak w przypadku wykonania szczepień w stanie głębokiego niedoboru odporności (na przykład dotąd nieleczonych lub leczonych nieskutecznie) należy rozważyć rewakcynację, czyli powtórzenie szczepień po uzyskaniu zadowalających wyników badań immunologicznych.

Dzieci zakażone HIV powinny być kompleksowo zabezpieczone przeciw wszelkim chorobom zakaźnym możliwym do zapobiegania. Z tego względu stosuje się u nich rozszerzony kalendarz szczepień z uwzględnieniem szczepień zalecanych (np. przeciw meningokokom, przeciw WZW A, przeciw grypie), który finansowany jest obecnie przez Krajowe Centrum ds. AIDS. Szczepienia takie odbywają się w specjalistycznych ośrodkach zajmujących się leczeniem dzieci zakażonych HIV.

Osobne zagadnienie stanowią szczepienia u dzieci matek HIV-dodatnich. Takie dzieci są obserwowane przez pierwsze miesiące życia w kierunku zakażenia (wykluczenie/potwierdzenie zakażenia HIV następuje zazwyczaj w wieku około 4 miesięcy). W tym czasie dzieci powinny być szczepione zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (z uwzględnieniem szczepień zalecanych), jednak do czasu wykluczenia zakażenia HIV nie wolno wykonywać szczepienia przeciw gruźlicy (BCG). W związku z tym u dzieci matek HIV-dodatnich w pierwszych dobach życia podaje się wyłącznie szczepienie przeciw wzw B, a z podaniem BCG czeka się do czasu wykluczenia zakażenia (lub rezygnuje się z tego szczepienia całkowicie w przypadku potwierdzenia zakażenia HIV). Szczepienia dzieci matek HIV-dodatnich również są finansowane z Krajowego Centrum ds. AIDS (w wybranych ośrodkach specjalistycznych).

Pacjent, u którego planowana jest w najbliższym czasie procedura przeszczepienia szpiku (tj. komórek hematopoetycznych (multipotencjalnych/ szpiku lub krwi obwodowej) (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT), zazwyczaj poddawany jest leczeniu, które ma działanie immunosupresyjne (np. pacjent ze wznową białaczki, u którego ustalono wskazania do przeszczepienia szpiku, i tak otrzymuje intensywną chemioterapię zanim ta procedura zostanie przeprowadzona). W związku z tym u takich pacjentów zazwyczaj nie planuje się wielu szczepień ochronnych, ponieważ obecny stan immunosupresji wpływa negatywnie na ich skuteczność, a ponadto zaplanowana procedura przeszczepienia komórek hematopoetycznych i tak zaburzy odporność, która wytworzyła się dzięki szczepieniom wykonanym przed HSCT. Natomiast należy wykonać (o ile to możliwe, jak najwcześniej przed przeszczepieniem) szczepienia ochronne, z których zastosowania pacjent może skorzystać oczekując na przeszczepienie oraz w pierwszych tygodniach/miesiącach po HSCT, zanim stopniowo zanikną przeciwciała ochronne i pamięć immunologiczna. U takich pacjentów należy więc wykonać następujące szczepienia:

• szczepienie przeciw COVID-19 – u pacjentów w immunosupresji stosuje się szczepionki mRNA,
• szczepienie przeciw grypie (w okresie jesienno-zimowym; szczepionka domięśniowa inaktywowana – nie donosowa!),
• szczepienie przeciw wzw B (najlepiej pod kontrolą przeciwciał anty-HBs – optymalnie ich stężenie powinno wynosić powyżej 100 mIU/ml; jeśli pacjent nie był szczepiony nigdy przeciw WZW B, należy przed HSCT podać tyle dawek szczepionki ile się zdąży; u pacjentów dorosłych można rozważyć schemat „przyspieszony” – 0, 7, 21 dni + 12 mies.).

Jeśli procedura HSCT nie jest zaplanowana pilnie (np. wskazaniem do przeszczepienia jest przewlekła choroba nienowotworowa), pacjent powinien być szczepiony zgodnie z ogólnymi zaleceniami dla wieku (o ile nie występują przeciwwskazania wynikające z choroby podstawowej).

Szczepionki żywe powinny być podane w odstępie nie krótszym niż 4 tygodnie przed HSCT, a szczepionki inaktywowane w odstępie co najmniej 2 tygodni od HSCT. Ze względu na złożoność problemu pacjenci przygotowywani do HSCT powinni być szczepieni w porozumieniu ze specjalistą poradni konsultacyjnej ds. szczepień ochronnych lub specjalistą zajmującym się transplantologią/immunologią.

Ponieważ procedura HSCT czasowo upośledza układ immunologiczny pacjenta, należy zadbać o to, żeby wszystkie osoby z otoczenia pacjenta przygotowywanego do HSCT zostały zaszczepione przeciw chorobom zakaźnym, które mogą stanowić zagrożenie dla biorcy HSCT – zwłaszcza przeciw grypie, przeciw COVID-19, przeciw krztuścowi. Jeśli pacjent, u którego planowany jest HSCT, nie przechodził ospy wietrznej, należy zweryfikować stan uodpornienia przeciw ospie wietrznej wszystkich osób z otoczenia tego pacjenta (jeśli dana osoba nie przechodziła ospy wietrznej lub nie była szczepiona, należy ją zaszczepić).

Procedura przeszczepienia szpiku (tj. komórek hematopoetycznych (multipotencjalnych/ szpiku lub krwi obwodowej)  (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT), w uproszczeniu prowadzi do „wyresetowania” układu immunologicznego pacjenta. Megachemioterapia, która poprzedza HSCT zazwyczaj nieodwracalnie niszczy „stary” układ odpornościowy pacjenta, a wprowadzone do organizmu biorcy komórki multipotencjalne w zasadzie nie przenoszą odporności poszczepiennej dawcy komórek hematopoetycznych do organizmu biorcy.  W związku z tym odporność nabyta dzięki szczepieniom u biorcy przed HSCT stopniowo zanika i po przeszczepie trzeba prowadzić szczepienia „od początku” (rewakcynacja).

Szczepionki inaktywowane (zabite) można stosować już po 3-6 miesiącach od przeszczepienia komórek hematopoetycznych, natomiast szczepienia żywe rozważa się dopiero po co najmniej 24 miesiącach od przeszczepu, przy czym można je stosować tylko u pacjentów, u których nie występuje przewlekła choroba przeszczep przeciw gospodarzowi i którzy nie przyjmują żadnych leków immunosupresyjnych.

Szczepienia po HSCT prowadzi się według specjalnych schematów dawkowania, zazwyczaj odbiegających od schematów zarejestrowanych dla ogólnej populacji (pacjenci po HSCT zazwyczaj wymagają większej liczby dawek niż osoby zdrowe). Niektóre preparaty stosuje się w trybie off label (poza rejestracją dla wieku). Z tego względu szczepienia powinny odbywać się pod kontrolą specjalisty poradni szczepień lub immunologicznej, który ma doświadczenie w prowadzeniu immunizacji w tej szczególnej grupie pacjentów.

Oprócz szczepień obowiązkowych (za wyjątkiem BCG – trwale przeciwwskazanego w niedoborach odporności) pacjenci po HSCT powinni być rutynowo szczepieni przeciw pneumokokom (preparat skoniugowany, a następnie polisacharydowy), przeciw Haemophilus influenzae typu b (niezależnie od wieku), meningokokom, wzw A, grypie (preparat inaktywowany). Bardzo istotne jest to, aby wszyscy pacjenci po HSCT byli szczepieni przeciw COVID-19, w tej grupie pacjentów stosuje się preparaty mRNA. U pacjentów do 2 lat po przeszczepieniu i/lub tych, którzy nadal przyjmują leczenie immunosupresyjne, schemat podstawowy przewiduje 3 dawki szczepionki (a nie dwie jak dla ogólnej populacji; pomiędzy drugą a trzecią dawką stosuje się co najmniej 4-tygodniowy odstęp).

Wszystkie osoby z otoczenia pacjenta po HSCT również powinny być zaszczepione przeciw chorobom zakaźnym, które mogłyby szczególnie zagrozić pacjentowi po transplantacji komórek hematopoetycznych (przeciw COVID-19, grypie, ospie wietrznej, odrze, krztuścowi itd.).