Jakie substancje pomocnicze wchodzą w skład szczepionek?

Adiuwanty stosowane są powszechnie w szczepionkach w celu zwiększenia odpowiedzi immunologicznej, która indukowana jest przez antygeny. W licznych badaniach potwierdzono że inaktywowane antygeny szczepionkowe bez adiuwanta nie byłyby zdolne do efektywnego zwiększenia i wydłużenia czasu utrzymywanie się odpowiedzi przeciwciał. Obecność adiuwanta w szczepionce umożliwia zmniejszenie ilości zastosowanego antygenu na pojedynczą dawkę szczepionki, a także zmniejszenie liczby dawek w stosowanym schemacie szczepienia w celu wywołania skutecznego efektu uodpornienia.

Adiuwanty glinowe są pierwszymi substancjami pomocniczymi, które zostały zatwierdzone jako bezpieczny składnik szczepionek stosowanych u ludzi i są najczęściej stosowanymi adiutantami w szczepionkach od ponad sześciu dekad. Należą do nich uwodniony wodorotlenek glinu i fosforan glinu. Obecnie większość szczepionek inaktywowanych jest adsorbowana na wodorotlenku glinu, a tylko niektóre np. skoniugowane szczepionki przeciw meningokokom i pneumokom są adsorbowane na fosforanie glinu. Relatywnie rzadko stosowana jest kombinacja obu tych adiutantów.

Bezpieczeństwo szczepionek zawierających adiuwant glinowy zostało potwierdzone w licznych badaniach. Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień (ang. GACVS) będący organem doradczym Światowej Organizacji Zdrowia w raporcie wydanym w czerwcu 2012 roku potwierdził brak naukowych dowodów o jakimkolwiek szkodliwym wpływie szczepień wykonywanych szczepionkami zawierającymi adiuwanty glinowe na zdrowie oraz brak ryzyka rozwoju autyzmu. Bezpieczeństwo stosowania szczepionek zawierających adiuwant glinowy zostało także potwierdzone wynikami badań przeprowadzonymi przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (ang. FDA), gdzie wskazano, że korzyści stosowania szczepionek, w tym zawierających adiuwant glinowy, znacznie przewyższają wszelkie teoretyczne obawy o potencjalnie negatywne skutki wpływu glinu na zdrowie niemowląt.

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Farmakopei Europejskiej maksymalna dopuszczalna zawartość glinu w pojedynczej dawce szczepionki wynosi 1,25 mg. Jednak stężenia stosowane w dostępnych na rynku szczepionkach są przeważnie nawet dwu-trzykrotnie niższe.

Informację dotyczącą rodzaju zastosowanego adiuwanta a także jego zawartości można znaleźć w Charakterystyce Produktu Leczniczego pkt. 2. Skład jakościowy i ilościowy oraz w Ulotce dla pacjenta.

Glin to trzeci, po tlenie i krzemie, najpowszechniej występujący pierwiastek na kuli ziemskiej. Można go spotkać w powietrzu, glebie, roślinach i wodzie, ale również  w mleku matki, mieszankach mlecznych dla niemowląt, wodzie do picia oraz wielu artykułach żywnościowych i napojach, w tym owocach i warzywach, piwie i winie, przyprawach, mące, płatkach zbożowych, orzechach, produktach mleczarskich i miodzie. Występuje również w kosmetykach i opakowaniach do żywności. Glin występuje w organizmie każdego z nas. Zwykle osoby dorosłe spożywają od 7 do 9 miligramów glinu dziennie. Fizjologicznie w krwiobiegu małego dziecka występuje od 1 do 5 ng glinu/ml krwi. Przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecko dostaje w szczepionkach około 4 mg glinu. Dla porównania, w tym samym czasie zjada ok. 10 mg glinu w mleku matki lub około 40 mg w pokarmie z butelki. Ocenia się, że około 50% glinu podawanego w dawce szczepionki jest bardzo szybko (w ciągu 1 doby)  całkowicie eliminowana z organizmu. Po szczepieniu następuje zwiększenie ilości aluminium w organizmie, ale nie jest to trwały efekt. Większość z nas jest w stanie aluminium skutecznie przetwarzać. Organizm w ciągu kilku dni pozbywa się większości tej substancji. Nie ma dowodów na to, że stwarza to zagrożenie dla niemowląt i dzieci. Całkowita ilość aluminium wchłaniana z obu źródeł jest znacznie mniejsza niż zalecana bezpieczna maksymalna ilość.

Bezpieczeństwo szczepionek zawierających adiuwant glinowy potwierdzają:

• Liczne kontrolowane badania kliniczne,
• Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień WHO (GACVS) w 2012r. wskazując brak naukowych dowodów o jakimkolwiek szkodliwym wpływie szczepień wykonywanych szczepionkami zawierającymi adiuwanty glinowe na zdrowie oraz brak ryzyka rozwoju autyzmu,
• Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA), gdzie wskazano, że korzyści stosowania szczepionek, w tym zawierających adiuwant glinowy, znacznie przewyższają wszelkie teoretyczne obawy o potencjalnie negatywne skutki wpływu glinu na zdrowie niemowląt,
• Podobnie eksperci są zgodni, że nie ma związku między aluminium a chorobą Alzheimera czy ryzykiem otępienia.

Po podaniu szczepionki zawierającej glin nieznacznie częściej niż po podaniu innych szczepionek mogą wystąpić łagodne przemijające działania niepożądane jak rumień i swędzące grudki (ziarniniaki) w miejscu wstrzyknięcia (częstość u dzieci: poniżej 1 na 100 po szczepieniu szczepionką 5 w 1 i szczepionką przeciw pneumokokom). Może wystąpić też miejscowa bolesność nawet do 2 tyg. po podaniu szczepionki. Nie udowodniono aby glin w szczepionkach wywoływał długotrwałe lub ciężkie niepożądane odczyny poszczepienne. Ostrożność należy zachować jedynie w przypadku osób z długotrwałymi zaburzeniami czynności pracy nerek, które otrzymują glin w dużych dawkach, np. w roztworach dializacyjnych.

Dopuszczalna bezpieczna zawartość glinu w dawce szczepionki wynosi 1,25 mg. Jednak stężenia stosowane w dostępnych na rynku szczepionkach są przeważnie nawet dwu-czterokrotnie niższe.

Sole glinu znajdziemy w następujących szczepionkach stosowanych w Polsce:

• DTP – [0,7 mg/dawkę]
• DTap – IPV+Hib – [0,5 mg/dawkę]
• DTaP – [od 0,33 do 0,62 mg/dawkę]
• dTap – [od 0,33 do 0,50 mg/dawkę]
• Td – [0d 0,40 do 0,45 mg/dawkę]
• TD – [0,7 mg/dawkę]
• PCV13 – [ 0,125 mg/dawkę]
• HPV [ 0,225 mg/dawkę]
• MenB – [0,5 mg/dawkę]
• wzwA [0,25 mg/dawkę pediatryczną oraz 0,5 mg /dawkę dla dorosłych]
• wzwB [0,25 mg/dawkę pediatryczną oraz 0,5 mg/dawkę dla dorosłych]
• wzwA/wzwB [0,45 mg/dawkę]

Hipoteza o możliwym negatywnym działaniu szczepionek zawierających w składzie adiuwant w postaci związków glinu została szczegółowo przeanalizowana przez niezależne grupy badaczy. Poniżej przedstawiono przykładowe publikacje naukowe, które potwierdzają bezpieczeństwo szczepionek zawierających związki glinu.

Karwowski M.P., Stamoulis C., Wenren L.M., i wsp. Blood and hair aluminum levels, vaccine history, and early infant development: a cross-sectional study. Acad Pediatr 2018;18:161-165.
W pracy oceniano stężenie glinu we krwi oraz włosach dziecka, historię jego szczepień oraz wyniki oceny funkcji poznawczych, językowych i motorycznych. Badania przeprowadzono w grupie 85 dzieci w wieku od 9 do 13 miesięcy. Nie uwzględniano dzieci, które otrzymywały leki zawierające związki glinu, tj. z chorobą nerek lub żywionych pozajelitowo. Poziom glinu oceniano metodą spektrometrii mas. Autorzy nie wykazali związku pomiędzy stężeniem glinu we krwi lub włosach niemowlęcia, podawaniem szczepionek zawierających związki glinu oraz ogólną sytuacją rozwojową dziecka.

Ameratunga R., Gills D., Gold M., i wsp. Evidence refuting the existence of autoimmune/autoinflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA). J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:1551-1555.
Hipoteza autoimmunizacyjnego/autozapalnego zespołu indukowanego adiuwantami, tzw. zespołu ASIA została opracowana w 2011 roku przez izraelskiego immunologa Yehuda Shoenfelda. Wśród zespołów klinicznych ASIA wymieniane są: zespół makrofagowego zapalenia mięśniowo-powięziowego, syndrom wojny w Zatoce Perskiej, zespół chorego budynku, choroba związana z implantami silikonowymi piersi czy zespół przewlekłego zmęczenia. Zastrzeżenia dotyczyły szczepionek przeciw wzwB oraz szczepionek przeciw HPV zawierających w składzie związki glinu. Autorzy publikacji opisali dwa badania, które obalają sugerowany przez Shoenfelda i wsp. związek zespołu ASIA ze szczepionkami. W jednym badaniu klinicznym wskazano, że u pacjentów z toczniem nie dochodzi do zaostrzenia stanu zdrowia po podaniu szczepionki przeciw wzwB. W drugim dużym badaniu epidemiologicznym oceniano częstość występowania choroby autoimmunologicznej w grupie ponad 18 000 pacjentów poddanych swoistej immunoterapii alergenami, gdzie podawano preparaty  zawierające wysokie dawki związków glinu (od 100 do 500 razy wyższe w porównaniu do podawanych w szczepionkach przeciw wzwB czy HPV). Autorzy wskazują, że w grupie pacjentów, którym podawano preparaty alergenów zawierające związki glinu, w porównaniu z grupą kontrolną, rzadziej występowały choroby autoimmunologiczne.

Mitkus R.J., King D.B., Hess M.A., i wsp. Updated aluminum pharmacokinetics following infant exposures through diet and vaccination. Vaccine 2011; 29:9538-9543.
Autorzy pracy oceniali ekspozycję na związki glinu w pożywieniu oraz szczepionkach podawanych w okresie pierwszego roku życia dziecka zgodnie z programem szczepień realizowanym obecnie w Stanach Zjednoczonych. Na podstawie parametrów farmakokinetycznych uaktualniono analizę Keitha i wsp. (2002) uwzględniając podawane realnie szczepienia pediatryczne, wyjściowe poziomy związków glinu w organizmie dziecka bezpośrednio po urodzeniu, rolę filtracji kłębuszkowej u niemowląt czy najnowsze dane dotyczące masy ciała niemowląt w wieku 0-60 miesięcy. Analiza obejmująca powyższe parametry wskazuje, że obciążenie organizmu niemowlęcia związkami glinu w podawanych szczepionkach oraz pochodzącego z mleka matki/pokarmu sztucznego jest znacznie mniejsza niż wyznaczony bezpieczny poziom MRL. Autorzy podkreślają, że związki glinu występujące w szczepionkach podawanych dzieciom w pierwszym roku ich życia stanowią niewielkie ryzyko, a korzyści wynikające ze stosowania szczepionek zawierających adiuwant glinowy przewyższają wszelkie teoretyczne obawy związane z ich stosowaniem. .

Jefferson T., Rudin M., Di Pietrantonj C. Adverse events after immunization with aluminium-containing DTP vaccines: systematic review of the evidence. Lancet Infect Dis 2004;4:84-90.

Autorzy pracy ocenili częstość występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu szczepionki DTP przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi lub jej mniej skojarzonych pochodnych zawierających związki glinu w porównaniu z takimi samymi szczepionkami bez związków glinu lub zawierającymi związki glinu w różnych stężeniach. Analizowano dane dostępne w takich bazach danych jak Cochrane Vaccines Field Register, Cochrane Library, Medline, Embase, Biological Abstracts, Science Citation Index. Z opracowanej metaanalizy wynika, że szczepionki zawierające związki glinu podawane do 18 miesiąca życia dziecka częściej powodują niepożądane odczyny poszczepienne pod postacią rumienia i stwardnienia w miejscu wstrzyknięcia w porównaniu do szczepionek bez związków glinu. Jednocześnie nie obserwowano częstszego występowania poważnych niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Keith L.S., Jones D.E., Chou CH.S.J. Aluminum toxicokinetics regarding infant diet and vaccinations. Vaccine 2002;20:S13-S17.
Autorzy pracy oceniali czy ekspozycja na związki glinu w pożywieniu oraz szczepionkach podawanych w okresie pierwszego roku życia dziecka nie przekracza minimalnego poziom ryzyka (MRL) określonego przez amerykańską Agencję Substancji Toksycznych i Rejestru Chorób (ATSDR). Badacze wskazali, że stężenie glinu w podawanych dziecku szczepionkach było większe niż to z pożywienia, jednak ogółem stężenie to było niższe niż poziom MRL poza krótkimi okresami bezpośrednio po szczepieniu. Autorzy ocenili, że poziom narażenia nieznacznie przekraczający najwyższy dopuszczalny poziom MRL był bezpieczny, biorąc pod uwagę sposób obliczania MRL.