Kwalifikacja do szczepienia przeciw HPV

Szczepionki przeciw HPV należą do szczepionek inaktywowanych („zabitych”).

Trwałym, bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia jest reakcja anafilaktyczna (ciężka reakcja alergiczna), która wystąpiła po podaniu:

• poprzedniej dawki szczepionki,
• jakiegokolwiek składnika szczepionki (dane z wywiadu).

Czasowym, względnym przeciwwskazaniem do szczepienia są:

• ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, niezależnie od tego, czy przebiega z gorączką, czy bez gorączki, np. angina paciorkowcowa, grypa, ostre zapalenie oskrzeli lub ostra biegunka,
• zaostrzenie choroby przewlekłej.

W tych przypadkach szczepienie odraczamy do czasu ustąpienia objawów choroby infekcyjnej lub do czasu wyrównania stanu klinicznego pacjenta lub uzyskania remisji w przebiegu z choroby przewlekłej.

Nie zaleca się podawania szczepionek przeciw HPV kobietom w ciąży. Natomiast fakt karmienia piersią nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia przeciw HPV.

Główne zasady kwalifikacji do szczepienia przeciw HPV (infografika, format pdf) 

Kwalifikacja do szczepień przeciw HPV przebiega wg tych samych zasad co kwalifikacja do innych szczepień ochronnych.

Celem kwalifikacji do szczepień jest identyfikacja wskazań i ewentualnych przeciwwskazań do szczepienia lub sytuacji wymagających szczególnej ostrożności.

Podstawowym warunkiem kwalifikacji do szczepienia przeciw HPV powinien być dobry lub stabilny stan ogólny pacjenta – tzn. nieobecność objawów ostrej choroby (z gorączką lub bez) lub zaostrzenia choroby przewlekłej.

Kwalifikacja do szczepień przeciw HPV obejmuje: 

• badanie podmiotowe (wywiad lekarski, w którym można wykorzystać dedykowany kwestionariusz),
• badanie przedmiotowe (nakierowane głównie na wykluczenie objawów ostrej infekcji),
• przekazanie informacji o procedurze szczepienia i najczęstszych niepożądanych odczynach poszczepiennych (NOP), jakie mogą się pojawić w związku z podawaną szczepionką.

Podobnie jak w przypadku innych szczepionek pacjent powinien mieć możliwość zapoznania się z ulotką dołączaną do opakowania danego preparatu szczepionkowego.

Główne zasady kwalifikacji do szczepienia przeciw HPV (infografika, format pdf) 

Tak, szczepionkę przeciw HPV można podawać jednoczasowo z innymi szczepionkami podawanymi nastolatkom lub dorosłym.

• Optymalnie, w inną okolicę anatomiczną, np. przeciwległe ramię.
• Przy podaniu w tą samą okolicę anatomiczną, należy zachować co najmniej 2,5 cm odstępu między iniekcjami.

Stosujemy ogólną zasadę wykonywania szczepień – w przypadku grupy szczepionek inaktywowanych, do której należą szczepionki przeciw HPV, możliwe jest jednoczasowe podanie z inną szczepionką inaktywowaną lub „żywą”.

Zbadano i wykazano bezpieczeństwo jednoczasowego podawania szczepionek przeciw HPV ze szczepionkami przeciw krztuścowi, błonicy, tężcowi, inaktywowaną szczepionką przeciw polio, przeciw grypie, szczepionkami przeciw zapaleniom wątroby typu A i B, meningokokom, COVID 19.

Warto podkreślić, że brak informacji o możliwości koadministracji w Charakterystyce Produktu Leczniczego szczepionki przeciw HPV, takiej koadministracji nie wyklucza.

Dostępne szczepionki przeciw HPV należą do szczepionek inaktywowanych (zabitych), stąd też nie ma konieczności zachowania jakiegokolwiek odstępu między ich podaniem a kwalifikacją do każdej innej szczepionki, także tej zawierającej żywe, atenuowane drobnoustroje.

Szczepionkę przeciw HPV można podać w dowolnym czasie od innej szczepionki. Nie ma konieczności zachowania jakiegokolwiek odstępu.

• Standardowo obserwacja po szczepieniu obejmuje 15 minut w związku z możliwością pojawienia się ciężkich reakcji alergicznych (reakcji anafilaktycznej). Zdecydowana większość takich reakcji występuje w ciągu pierwszych kilku/kilkunastu minut po wstrzyknięciu szczepionki.
• Przedłużony okres obserwacji, co najmniej 30 min, zaleca się u osób z reakcją anafilaktyczną w wywiadzie (po innej szczepionce lub w związku z innym niż zawartym w szczepione alergenem).
• Identyfikacja osób z dodatnim wywiadem w kierunku anafilaksji znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia takich reakcji po 15 minutach od szczepienia.
• W razie wystąpienia reakcji anafilaktycznej po szczepieniu przeciw HPV należy zapewnić natychmiastowy dostęp do odpowiedniego leczenia przeciwwstrząsowego (lekiem pierwszego wyboru jest adrenalina).
• Personel medyczny realizujący szczepienia powinien być przeszkolony w zakresie rozpoznania i skutecznego leczenia ciężkich reakcji alergicznych.

Reakcja anafilaktyczna to znany, choć bardzo rzadko występujący niepożądany odczyn poszczepienny, którego wystąpienie należy brać pod uwagę przy podaniu jakiejkolwiek szczepionki lub leku. Wystąpienie reakcji anafilaktycznej po szczepieniu jest niezwykle rzadkie, szacowane na 1-1,3/1 000 000 podanych dawek (bez względu na rodzaj szczepionki). Zgodnie z obowiązującymi od dawna zaleceniami dotyczącymi wszystkich szczepień, personel realizujący szczepienia musi być przygotowany na natychmiastowe rozpoczęcie skutecznego leczenia nawet tak rzadkich reakcji. Personel medyczny realizujący szczepienia, powinien być przygotowany do wystąpienia takiego zdarzenia i potrafić zastosować odpowiednie leczenie.

Ze względu na podawanie szczepionki przeciw HPV nastolatkom, może pojawić się niepożądane działanie pod postacią omdlenia, wywoływane przez ból lub niepokój.

• mdlejące osoby mogą upaść i zranić się, jeśli nie będą siedzieć lub leżeć w momencie utraty przytomności,
• szczepienie w pozycji leżącej lub siedzącej zapobiega omdleniom związanym z zabiegiem szczepienia,
• osoby szczepione powinny być obserwowane przez 30 minut po szczepieniu,
• jeżeli pacjent zemdleje po szczepieniu, powinien być obserwowany przez personel medyczny do czasu odzyskania przytomności (zwykle w ciągu kilku minut), aby było możliwe określenie ewentualnego dalszego postępowania medycznego.

Przed szczepieniem przeciw HPV nie ma potrzeby przeprowadzania badania ginekologicznego ani wykonywania testu ciążowego (co prawda nie zaleca się podawania szczepionki w trakcie ciąży, ale pytanie dotyczące ewentualnej ciąży, które jest elementem wywiadu lekarskiego, uznaje się za wystarczające). W związku ze szczepieniem nie wykonuje się badań na obecność wirusa HPV w wymazie z szyjki macicy, cytologii szyjki macicy ani badania ginekologicznego. Jednakże kwalifikując do szczepienia przeciw HPV kobietę aktywną seksualnie, należy poinformować i zalecić regularne wykonywanie badań cytologicznych.

Stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie ma wpływu na odpowiedź immunologiczną po szczepieniu.

Nie zaleca się wykonania testów alergicznych ze składnikami szczepionki.

Szczepionki przeciw HPV nie zawierają w składzie białka jaja kurzego. Można je bezpiecznie podawać osobom uczulonym na białko jaja kurzego. Wyniki badań potwierdzają bezpieczeństwo szczepionek przeciw HPV podawanych u nastolatków niezależnie od nasilenia reakcji alergicznej na białko jaja kurzego.

Panuje też powszechne mniemanie, że jeśli ktoś się zaszczepi, do końca życia zwalnia go to z obowiązku wykonywania cytologii. Jest wręcz przeciwnie. O ile badania cytologiczne umożliwiają wykrycie zmian przednowotworowych lub nowotworowych na wczesnym etapie, to nie zabezpieczają przed zakażeniem wirusem HPV. To już rola szczepień. Jedno i drugie działanie wzajemnie się uzupełnia.

Standardem w programie profilaktyki raka szyjki macicy jest w Polsce badanie cytologiczne wykonywane u kobiet w wieku 25–59 lat co 3 lata, a w grupach ryzyka co roku (do grupy ryzyka należą kobiety zakażone HIV, HPV i przyjmujące leki immunosupresyjne).

Większość aktualnych zaleceń rekomenduje szczepienia dziewcząt i chłopców w wieku 11-13 lat.

Szczepienie można także wykonać w późniejszym wieku, jednakże optymalnie przed inicjacją seksualną, czyli możliwym kontaktem z wirusem HPV. Skuteczność takiego postępowania jest wówczas największa. Szczepiąc osoby aktywne seksualnie, należy pamiętać, iż część z nich może być już zakażona wirusem HPV, stąd możliwa niższa skuteczność kliniczna. Szczepionka nie wpływa na już istniejące zakażenia HPV i zmiany, do których mogły doprowadzić.

Fakt rozpoczęcia aktywności seksualnej nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw HPV.

Sytuacje, które nie są przeciwwskazaniami do szczepień przeciw HPV:

• miejscowe i uogólnione odczyny po podaniu poprzedniej dawki szczepionki,
• podjęcie współżycia,
• stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych,
• karmienie piersią.

• Przypadkowe zaszczepienie kobiety w początkowym okresie ciąży nie jest wskazaniem do zakończenia ciąży czy innych specjalnych działań. Należy przede wszystkim uspokoić przyszłą mamę, że dostępne dane nie wskazują na zwiększone ryzyko powikłań w trakcie ciąży.
• O zaistniałej sytuacji należy poinformować producenta szczepionki, gromadzenie bowiem takich danych ma istotne znaczenie praktyczne.
• Należy odroczyć podanie kolejnej dawki szczepionki do czasu rozwiązania ciąży.
• Należy poinformować pacjentkę o innych szczepieniach, których wykonanie rekomenduje się właśnie w trakcie ciąży, jak szczepienie przeciw grypie, przeciw krztuścowi preparatem dTpa (przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi z obniżoną zawartością antygenów) oraz przeciw COVID-19.

Kto jest uprawniony do kwalifikacji do szczepienia przeciw HPV?

Lekarze i felczerzy.

Kto jest uprawniony do przeprowadzania szczepienia przeciw HPV?

Lekarze, felczerzy, pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni, higienistki szkolne posiadający niezbędne przeszkolenie w zakresie szczepień ochronnych.

Zgodnie z komunikatem Ministra Zdrowia z dnia 23.12.2020 r. badanie kwalifikacyjne, a więc badanie stwierdzające czy są przeciwskazania do przeprowadzania szczepienia, może wykonywać osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu lekarza.

Zgodnie z art. 17 ust. 2. ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego jest poprzedzone lekarskim badaniem kwalifikacyjnym w celu wykluczenia przeciwwskazań do wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego.

Szczepionki przeciw HPV zalecane są dziewczętom i chłopcom. Można je podawać już od ukończenia 9 lat.  Wiek 12-13 jest najlepszy do szczepienia i najczęściej stosowany w powszechnych programach szczepień przeciw HPV. Szczepienie jest wtedy najkorzystniejsze. Odpowiedź poszczepienna jest znacznie lepsza niż w starszych grupach wieku. Wynika to stąd, że szczepienie jest najskuteczniejsze przed potencjalnym narażeniem na zakażenie HPV, do którego dochodzi najczęściej drogą kontaktów seksualnych. Szczepienie w wieku nastoletnim pozwala wyprzedzić czas, w którym może dojść do zakażenia. Dodatkowo schemat szczepienia w wieku nastoletnim obejmuje podanie mniejszej liczby dawek (2 a nie 3) szczepionki, co oznacza mniej wkłuć i mniej stresu związanego ze szczepieniem.

Szczepienie przeciw HPV ma na celu zapobieganie przetrwałemu zakażeniu HPV i chorobom będącym jego następstwami. Jeśli osoba szczepiona już jest zakażona określonym typem/typami wirusa HPV, podanie szczepionki nie wpływa na przebieg tego zakażenia tzn. na rozwój zmian przedrakowych/nowotworu (w przypadku typów onkogennych) czy kłykcin kończystych (w przypadku typów nieonkogennych).

Ponieważ do zakażeń HPV dochodzi zwykle w krótkim czasie po rozpoczęciu aktywności płciowej, optymalny czas na wykonanie szczepienia to okres przed inicjacją seksualną. Z drugiej strony wiadomo, że tym samym typem HPV można się zarazić więcej niż raz w życiu. Dlatego osoba aktywna seksualnie również może odnieść korzyść ze szczepienia (dotyczy to i kobiet, i mężczyzn). Fakt rozpoczęcia aktywności seksualnej nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw HPV.

Szczepienie przeciw HPV należy zalecać również kobietom diagnozowanym i leczonym z powodów stanów przedrakowych szyjki macicy, gdyż mogą one odnieść korzyści w postaci niższego ryzyka nawrotu zmian chorobowych.

Aktualne zalecenia rekomendują szczepienia nastoletnich dziewcząt i chłopców. Szczepienie można także wykonać w późniejszym wieku, jednakże optymalnie przed inicjacją seksualną, czyli możliwym kontaktem z wirusem HPV. Skuteczność takiego postępowania jest wówczas największa. Szczepiąc osoby aktywne seksualnie, należy pamiętać, iż część z nich może być już zakażona wirusem HPV, stąd możliwa niższa skuteczność kliniczna. Szczepionka nie wpływa na już istniejące zakażenia HPV i zmiany, do których mogły doprowadzić.

Dorośli mogą zaszczepić się zgodnie z zapisami w ulotce określonego preparatu. Szczepionki przeciw HPV mogą być podawane osobom, które ukończyły 9 lat. Nie podano górnej granicy wieku.

Przykładowo wg. zaleceń amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) wskazane jest szczepienie nastolatków w wieku 11-12 lat oraz szczepienie „wychwytujące” osób do 26 lat (bez względu na płeć). Eksperci Komitetu ACIP nie zalecają rutynowego szczepienia osób w wieku 27-45 lat. Wskazują, że można rozważyć szczepienie w tej grupie wieku, w wybranych przypadkach, przy czym decyzja powinna być podjęta wspólnie z pacjentem po przedstawieniu ewentualnych korzyści, ale i ograniczonej skuteczności szczepienia. Ze względu na epidemiologię i specyfikę zakażeń HPV wydaje się, że szczepienie osoby dorosłej prowadzącej aktywne życie seksualne i mającej dotychczas licznych partnerów ma mniejsze szanse działania profilaktycznego niż u osoby dorosłej, która np. dotąd nie współżyła czy miała pojedynczych partnerów, a obecnie ma mieć nowego partnera.

U pacjentek leczonych chirurgicznie z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy co najmniej 2. stopnia (CIN2+) American Society for Colposcopy and Cervical Pathology oraz American College of Obstetricians and Gynecologists zalecają rozważenie szczepienia przeciw HPV (szczepionką HPV-9, jedyną dostępną obecnie w Stanach Zjednoczonych), gdyż zmniejsza to ryzyko nawrotu zmian po leczeniu. Zalecenie to dotyczy kobiet, które nie były dotychczas szczepione. Nie ustalono jednoznacznie optymalnego terminu szczepienia. W praktyce szczepienie takie wykonywane jest przed lub po leczeniu chirurgicznym.

Sharpless KE et al. ASCCP Committee opinion: adjuvant human papillomavirus vaccine for patients undergoing treatment For cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2023, 27(1): 93-96.