Komunikacja z pacjentem

Przygotowanie rodziców do zaszczepienia dziecka polega m.in. na  przekazaniu im rzetelnej informacji o korzyściach i ryzyku związanym ze szczepieniami. Każdy objaw związany ze szczepieniem, nawet niewielka reakcja gorączkowa czy obrzęk i zaczerwienienie w miejscu podania szczepionki, mogą stanowić dla rodziców powód do niepokoju i obaw, których nie można lekceważyć. Przekazanie w przystępny sposób rzeczywistych danych, dotyczących rodzaju i częstości występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), pozwoli rozwiać lub zmniejszyć obawy rodziców dotyczące NOP, często formułowane na podstawie nieścisłych informacji przekazywanych głównie w Internecie.

Przede wszystkim należy w rozmowie z rodzicami wskazać, że bezpieczeństwu szczepień poświęca się szczególną uwagę, ponieważ stosowane są zwykle u osób zdrowych, zwłaszcza dzieci. Efektem tej szczególnej troski jest to, że szczepienia pozostają jedną z najbezpieczniejszych i najbardziej skutecznych interwencji w zdrowie obywateli. Nie ma jednakże idealnych szczepionek, które byłyby w 100% wolne od ryzyka NOP, tak jak nie ma innych produktów leczniczych całkowicie pozbawionych działań ubocznych.

Odnośnie rodzaju i częstości występowania NOP, istotne będą informacje ogólne o tym, że:

• najczęstsze są NOP łagodne, w postaci obrzęku, bolesności, zaczerwienienia w miejscu wkłucia lub w postaci objawów ogólnych, takich jak: gorączka, gorsze samopoczucie, osłabienie, które ustępują bez pozostawiania trwałych następstw,
• rzadko lub bardzo rzadko (mniej niż w 1 przypadku na 10 000 podanych dawek) występują, poważne lub ciężkie NOP, a ryzyko ich wystąpienia zmniejsza lekarskie badanie kwalifikacyjne przed szczepieniem, podczas którego lekarz m.in. zbiera wywiad dotyczący np. alergii u dziecka czy niepożądanych reakcji na poprzednie szczepienia czy leki,
• po szczepieniu u nastolatków może dojść do omdlenia, ale nie w wyniku NOP tylko w wyniku odruchowego rozszerzenia naczyń krwionośnych w reakcji na ukłucie, zwykle w ciągu pierwszych 5-15 minut po szczepieniu,
• ogólnie częstość występowania NOP, rejestrowanych w ramach rutynowego nadzoru epidemiologicznego, jest szacowana na poziomie 1 na 10 000 osób zaszczepionych, a więc nieporównanie rzadziej niż powikłania chorób zakaźnych, którym te szczepienia zapobiegają.

Bardzo ważne jest ponadto przekazanie rodzicom informacji, dotyczących:

• możliwych do przewidzenia działań niepożądanych po konkretnym szczepieniu, które ma być wykonane u dziecka; obowiązek informacyjny nie oznacza bowiem, że w każdym przypadku lekarz ma obowiązek informowania o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mając charakter incydentalny (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 lipca 2010 r. II CSK 117/10).
• sposobów zapobiegania NOP oraz zasad postępowania w przypadku ich wystąpienia, np. podania leków przeciwgorączkowych w przypadku wystąpienia po szczepieniu gorączki lub reakcji miejscowych powodujących ból, albo w sytuacjach szczególnych, tzn. u dzieci z drgawkami (w tym gorączkowymi) w wywiadzie, zwłaszcza jeśli po podaniu danej szczepionki lub równoczesnym podaniu kilku szczepionek częściej obserwuje się występowanie gorączki,
• możliwości i potrzeby zgłoszenia się do lekarza w przypadku pojawienia się każdej nietypowej reakcji na szczepienie, w celu umożliwienia udzielenia stosownej pomocy dziecku, a w przypadku podejrzenia lub rozpoznania przez lekarza NOP, zgłoszenia go do nadzoru, zgodnie z ustawą z 5 grudnia 2008 roku zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania.

Ponadto ważne jest wyjaśnienie rodzicom, że  lekarskie badanie kwalifikacyjne dziecka przed szczepieniem, pod kątem wskazań i przeciwwskazań do szczepień zgodnych z aktualną wiedzą medyczną, jest również sposobem zapobiegania NOP, ponieważ  lekarz ocenia przed każdym szczepieniem, czy u dziecka nie występują przeciwwskazania do tego szczepienia  i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności. W przypadku zwiększonego ryzyka NOP poważnego czy ciężkiego, lekarz może też skierować rodziców z dzieckiem do poradni konsultacyjnej ds. szczepień. Zmniejszenie ryzyka NOP uzyskuje się także, wykonując szczepienie zgodnie z rekomendacjami i zasadami realizacji szczepień oraz wskazaniami producenta zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego, a osoby uprawnione do przeprowadzania szczepień ochronnych posiadające kwalifikacje do podania szczepionek, w tym pielęgniarki i położne, są zobowiązane do informowania pacjentów o celowości szczepień, korzyściach zdrowotnych stosowanej profilaktyki oraz możliwościach ewentualnego wystąpienia odczynów związanych ze szczepieniem.

Podstawą dobrej relacji lekarza z rodzicami dziecka szczepionego czy przygotowywanego do szczepienia jest zawsze rozmowa, podczas której trzeba ustalić źródło niepokoju i obaw rodziców dotyczących szczepienia, a następnie odpowiedzieć na ich wątpliwości i pytania, przedstawiając rzetelne informacje dotyczące:

• potrzeby uodpornienia dziecka,
• skuteczności i bezpieczeństwa szczepień,
• możliwości wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych,
• skutkach ewentualnej rezygnacji ze szczepienia.

Rozmowa na temat korzyści i ryzyka związanego ze szczepieniami stanowi nie tylko dobrą praktykę medyczną, ale także pozwala na realizację obowiązku informacyjnego lekarza, wymaganego obowiązującymi przepisami.

W przypadku, gdy obawy rodziców dotyczą niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), w rozmowie warto szczególną uwagę poświęcić problematyce bezpieczeństwa szczepień oraz oszacowaniu ryzyka ew. niepożądanych odczynów poszczepiennych w odniesieniu do konkretnego szczepienia u ich dziecka. Pomocne mogą być następujące informacje:

• Z uwagi na to, że szczepienia stosowane są przede wszystkim u dzieci i w większości przypadków dotyczą osób zdrowych, od szczepionek wymaga się lepszego profilu bezpieczeństwa niż od produktów leczniczych i dlatego są one najlepiej sprawdzanymi preparatami farmaceutycznymi.
• Stosowane metody kontroli jakości i bezpieczeństwa szczepionek, w tym trzy etapy badań przedrejestracyjnych i badania porejestracyjne oraz prowadzone badania naukowe, dot. szczepionek, są gwarancją dostępności na rynku jedynie szczepionek o potwierdzonej jakości, bezpieczeństwie i skuteczności. Badania te są obowiązkowo przeprowadzane przez wytwórców szczepionek, a następnie ich wyniki są szczegółowo analizowane przez wyznaczone do tego celu instytucje rządowe (Europejską Agencję Leków, Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych). Przed dopuszczeniem na rynek każda seria danej szczepionki poddawana jest szczegółowym badaniom jakościowym, w niezależnym od wytwórcy laboratorium państwowym (w Polsce jest to Zakład Badania Surowic i Szczepionek NIZP-PZH).
• Wocenie bezpieczeństwa szczepień w okresie porejestracyjnym bardzo ważne znaczenie ma także monitorowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych, które jest podstawą oceny odczynowości szczepionek w ich praktycznym zastosowaniu i pozwala na wykrycie bardzo rzadkich reakcji niepożądanych oraz dostarcza wiedzy pomocnej w przygotowaniu innowacyjnych bezpiecznych szczepionek. Niezależną ocenę bezpieczeństwa szczepień na poziomie międzynarodowym prowadzi Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień (Global Advisory Committee on Vaccine Safety – GACVS).

Warto w rozmowie z rodzicami podkreślić, że na bezpieczeństwo szczepień, a tym samym zmniejszenie lub wyeliminowanie ryzyka NOP, składają  się ponadto:

• Przechowywanie i transport szczepionek zgodnie z zasadami tzw. łańcucha chłodniczego;
• Prawidłowe przeprowadzenie szczepienia, polegające na lekarskim badaniu kwalifikacyjnym dziecka przed szczepieniem, pod kątem wskazań i przeciwwskazań do szczepień zgodnych z aktualną wiedzą medyczną, lekarz bowiem ocenia przed każdym szczepieniem, czy u pacjenta nie występują przeciwwskazania i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności, zastosowania w odpowiednim czasie leków przeciwgorączkowych;
• Wykonanie szczepienia zgodnie z ogólnymi zasadami realizacji szczepień oraz wskazaniami producenta zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

W oszacowaniu ryzyka wystąpienia NOP istotną informacją jest to, że najczęściej (od 1/10 do 1/100 podanych dawek) występują łagodne odczyny miejscowe, w postaci obrzęku, bolesności, zaczerwienienia w miejscu wkłucia. Rzadziej (od 1/100 do 1/1000 podanych dawek) dochodzi do ogólnych NOP, jak gorączka, gorsze samopoczucie, osłabienie. Objawy te najczęściej ustępują samoistnie po 2-3 dniach, bez powikłań. Zarówno miejscowe jak i ogólne NOP nie są przeciwwskazaniem do dalszej realizacji szczepień. Poważne NOP,  jak np.: trudny do utulenia płacz, bardzo wysoka gorączka (40ºC), czy drgawki (zwykle związane z gorączką) zdarzają się rzadko (od 1/1000 do 1/10 000 podanych dawek)  lub bardzo rzadko (rzadziej niż 1/10 000 podanych dawek), zwykle w pierwszych dwóch dniach po szczepieniu. Gwałtowne reakcje poszczepienne, występujące bardzo rzadko, pojawiają się w ciągu kilku lub kilkunastu minut po szczepieniu, dlatego zaleca się obserwację pacjenta przez 20-30 minut po podaniu szczepionki. W razie jakichkolwiek niepokojących objawów możliwa jest wówczas szybka pomoc lekarza i pielęgniarki. Ponadto, ważna jest dla rodziców informacja, że w razie zaobserwowania u dziecka, szczególnie w pierwszych dniach po szczepieniu, każdej nietypowej reakcji na szczepienie, nie tylko mogą, ale powinni  niezwłocznie zgłosić się do lekarza, który udzieli stosownej porady i pomocy, a ponadto podejmie decyzję o zasadności zgłoszenia danego przypadku do nadzoru jako podejrzenie lub rozpoznanie NOP.

Ogólnie częstość występowania NOP, rejestrowanych w ramach rutynowego nadzoru epidemiologicznego, jest szacowana na poziomie 1 na 10 000 osób zaszczepionych, a więc nieporównanie rzadziej niż powikłania chorób zakaźnych, którym te szczepienia zapobiegają.