Paradoksy epidemiologiczne

Jeżeli widzimy coraz więcej chorych, którzy byli zaszczepieni, świadczy to o skutecznym programie szczepień!

Często spotykanym argumentem, mającym świadczyć, że szczepienia nie są skuteczne, jest to, że osoby zaszczepione chorują. Tymczasem, takie sytuacje nie są niczym niezwykłym. Jeżeli szczepionka ma 80% skuteczność, to po zaszczepieniu 1000 osób, 200 pozostaje nieuodpornionych. Natomiast, jeżeli szczepionka ma 95% skuteczność, to po zaszczepieniu 1000 osób, 50 osób pozostanie nieuodpornionych. Tak więc w wielomilionowych społeczeństwach, nawet skuteczne szczepienia powszechne pozostawiają znaczne ilości osób które mogą zachorować pomimo zaszczepienia.

Co ciekawe, jeżeli będziemy kontynuowali powszechne szczepienia przez długi czas i uda nam się utrzymać bardzo wysoki stan zaszczepienia w społeczeństwie, to zachorowania będą rejestrowane coraz częściej wśród osób zaszczepionych. Skąd się bierze ten paradoks?

To, że w populacji skutecznie zaszczepionej zachorowania występują coraz częściej wśród osób zaszczepionych wynika po prostu z tego, że coraz mniej osób pozostaje niezaszczepionych. Gdybyśmy zaszczepili 100% społeczeństwa przeciw danej chorobie, to wtedy wszystkie zachorowania występowałyby wśród osób zaszczepionych!

W 2015 roku epidemiolodzy z Uniwersytetu w Bernie oraz Stanowego Uniwersytetu Pensylwanii zestawili stan zaszczepienia wśród zachorowań na odrę zarejestrowanych w Stanach Zjednoczonych i Europie w okresie od 2009 do 2015 r. Porównując odsetek osób zaszczepionych co najmniej jedną dawką szczepionki przeciw odrze ze stanem zaszczepienia rejestrowanym w poszczególnych krajach, ustalili, że za pomocą odsetka zaszczepionych chorych można oszacować stan zaszczepienia społeczeństwa. Tak więc specjalista epidemiolog, widząc coraz wyższy odsetek chorych na odrę którzy byli szczepieni, cieszy się, ponieważ widzi, że program szczepień działa coraz lepiej!

Jest jeszcze jeden aspekt „psychologiczny”, o którym często zapominamy. W opisywanych sytuacjach zachorowań wśród zaszczepionych widzimy więcej, ponieważ zachorowania wśród niezaszczepionych są coraz rzadsze. Następstwem skutecznych wieloletnich szczepień jest bowiem nieporównywalnie niższa liczba zachorowań, w porównaniu z okresem rozpoczynania powszechnych szczepień.

 

Zgłoszenia zachorowań na choroby zakaźne przez praktykujących lekarzy mają różną wartość diagnostyczną w zależności od etapu wdrażania szczepień ochronnych

Oceniając, czy szczepienia są skuteczne w zwalczaniu chorób zakaźnych, musimy opierać się na rutynowych zgłoszeniach lekarzy, które stanowią podstawowe źródło danych o zachorowaniach na choroby zakaźne w Polsce. Nie ma powodu, żeby podważać rzetelność pracy praktykujących lekarzy, ani ich wiedzy fachowej. Jednak wielu chorób nie da się odróżnić tylko i wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego, ponieważ podobne objawy występują w wielu innych chorobach. Aby być pewnym, że wysypkę spowodował wirus odry, wirus różyczki lub paciorkowce, konieczne jest wykonanie badania laboratoryjnego – oznaczenia poziomu przeciwciał w kierunku danego drobnoustroju.

Co ciekawe, trafność zgłoszeń lekarzy zależy od etapu wdrażania programu szczepień. Biorąc przykład odry, choroby wysypkowej o stosunkowo ciężkim przebiegu:

  • Przed wdrożeniem masowych szczepień, lekarze bezbłędnie rozpoznawali odrę. Większość ciężkich zachorowań przebiegających z charakterystyczną wysypką była rzeczywiście spowodowana wirusem odry. Lekarze znali również typowe objawy (np. plamki Koplika). Wtedy nie było konieczne potwierdzanie laboratoryjne zgłoszonych zachorowań.
  • Po kilku-kilkunastu latach szczepień, zachorowania na odrę stają się coraz rzadsze i rzadziej występują typowe objawy. Mniej więcej połowa zgłoszeń lekarzy okazuje się być spowodowana wirusem odry. Na tym etapie warto proponować diagnostykę laboratoryjną, ale nadal zgłoszenia lekarzy pozwalają monitorować program szczepień.
  • W fazie eliminacji odry (gdy częstość zachorowań spada poniżej 1 na 10 000 mieszkańców), nieliczne przypadki zgłaszane przez lekarzy jako podejrzenie odry są rzeczywiście spowodowane wirusem odry. Większość młodszych lekarzy nigdy nie widziało osoby chorej na odrę. Odra w wysoko zaszczepionym społeczeństwie ma często przebieg z nietypową wysypką. Konieczne jest oznaczanie poziomu przeciwciał dla każdego podejrzenia odry!

Opisane wyżej zjawisko zostało też dobrze udokumentowane naukowo. W celu zmierzenia trafności zgłoszeń lekarzy stosujemy tzw. Dodatnią Wartość Predykcji (z ang. Positive Predictive Value, PPV). W celu obliczenia wartości predykcyjnej zgłoszeń lekarzy, dzielimy liczbę potwierdzonych laboratoryjnie zgłoszeń lekarzy przez liczbę wszystkich zgłoszonych podejrzeń. Czasami w naszym slangu epidemiologicznym, mówimy, że ten wskaźnik mówi nam o tym „ile jest odry w odrze”. Naukowcy z Amerykańskiego CDC w Atlancie określili matematyczną zależność pomiędzy częstością zachorowań na odrę a trafnością zgłoszeń lekarzy.

Danych z nadzorów epidemiologicznych nad chorobami zakaźnymi nie da się porównywać w jednoznaczny sposób

Chyba nie ma kraju na świecie, gdzie nie prowadzi się nadzoru epidemiologicznego nad chorobami zakaźnymi. Zajmują się tym instytucje publiczne, które starają się to robić w sposób maksymalnie przejrzysty, udostępniając uzyskane dane dla specjalistów epidemiologów, praktykujących lekarzy, a często również dla każdego zainteresowanego. Tak też jest w Polsce, gdzie Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego we współpracy z Głównym Inspektoratem Sanitarnym udostępniają zweryfikowane i opracowane zgłoszenia lekarzy na stronie http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html

Aby wytłumaczyć jak działa nadzór, często posługujemy się schematem piramidy, obrazującej specyfikę chorób zakaźnych:

  • Nie każde zakażenie prowadzi do występowania objawów,
  • Nie każdy pacjent z objawami zgłosi się do lekarza,
  • Nie zawsze lekarz zleci badanie laboratoryjne aby potwierdzić etiologię objawów,
  • To czy lekarz skieruje pacjenta do szpitala zależy od lekarza, przepisów, typu ubezpieczenia, itp.
  • To czy lekarz zaznaczy chorobę zakaźną jako przyczynę zgonu zależy od wielu czynników.

Istnieją różne typy nadzoru, które mają inny cel i co innego monitorują. Osoba nie mająca wglądu w „architekturę” danego systemu nadzoru epidemiologicznego, może błędnie interpretować jego wyniki. Ma to szczególne znaczenie przy porównywaniu liczby zachorowań zarejestrowanych w różnych krajach. Oprócz różnych przepisów, edukacji lekarzy, dostępności badań laboratoryjnych, niektóre kraje mają zupełnie różne systemy nadzoru. Np. w Belgii i Francji istnieją nadzory typu „sentinel”, które są oparte na sieci lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz sieci szpitali. Lekarze w tego typu sieciach zbierają dokładniejsze dane o każdym zachorowaniu i liczba zachorowań jest przeliczana na całą populację. W tej sytuacji porównywanie danych pomiędzy Polską a Francją powinno być dokonywane z dużą ostrożnością.

Ostatnia aktualizacja: 3 września 2018
Materiały źródłowe
pokaż więcej
Słowniczek
pokaż więcej
Znalazłeś niezrozumiany termin?
Zaproponuj hasło do słownika.
Loading

Ta strona wykorzystuje pliki cookies. Pozostawiając w ustawieniach przeglądarki włączoną obsługę plików cookies wyrażasz zgodę na ich użycie. Jeśli nie zgadzasz się na wykorzystanie plików cookies, zmień ustawienia swojej przeglądarki. Więcej informacji znajdziesz w polityce prywatności.

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close