Zagadnienia prawne dotyczące szczepień

Głównym celem postępowania wobec osób uchylających się od obowiązku szczepień (rodziców/opiekunów w przypadku dzieci) jest uzyskanie świadomej zgody na szczepienie. Wszystkie strony postępowania (lekarz prowadzący, Państwowa Inspekcja Sanitarna i Wojewoda) są przede wszystkim zainteresowane edukacją i przekonywaniem opiekunów dzieci o korzyściach płynących ze szczepień. Postępowanie egzekucyjne stosowane jest w przypadku uporczywego uchylania się przez nich od obowiązku poddawania dzieci szczepieniom ochronnym i jest poprzedzone szczegółowym pouczeniem tych osób o podstawie prawnej podjęcia czynności egzekucyjnych oraz o przysługujących im środkach odwoławczych w trakcie postępowania egzekucyjnego.

W Komentarzu Głównego Inspektora Sanitarnego, dot. egzekwowania obowiązku szczepień ochronnych w związku z wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 1 sierpnia 2013 roku, zaznaczono m.in., że: „Realizacja zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych … jest możliwa dzięki racjonalnym działaniom w obszarze zdrowia publicznego podejmowanym przez organy i instytucje państwa. Działania te skupiają się na właściwej regulacji prawnej szczepień ochronnych, działalności oświatowo-zdrowotnej, egzekwowaniu obowiązku poddawania się szczepieniom w odniesieniu do tych szczepień ochronnych, które są szczepieniami obowiązkowymi. Zgodnie z art. 31 ust. 3 Konstytucji RP w demokratycznym państwie prawa konstytucyjne wolności i prawa mogą być ograniczane w drodze ustawy, m.in. gdy jest to niezbędnie dla ochrony zdrowia…”.

Najgorszą konsekwencją niewykonania szczepień ochronnych nie są kary administracyjne czy prawne, tylko brak odporności u dziecka oraz to, że może ono zachorować i mieć poważne powikłania. Zgodnie z zasadami dotyczącymi schematów szczepień obowiązkowych rodzice są zapraszani na szczepienia do przychodni i punktów, gdzie realizowane są szczepienia. W przypadku, kiedy rodzic nie zgłosi się do takiego punktu, a może tak się stać z różnych powodów, wysyłane są powtórne zaproszenia. Jeżeli ktoś celowo uchyla się od szczepienia, personel punktu szczepień (lekarz, pielęgniarka) przeprowadza z taką osobą rozmowę uświadamiającą. Jeżeli i to nie pomoże, powiadamiany jest regionalny inspektor sanitarny, który również próbuje przekonać takie osoby. Jeżeli to nie przynosi efektu, wojewoda może nałożyć takiej osobie grzywnę.

Odmawiając obowiązkowego szczepienia dziecka rodzic/opiekun prawny dziecka:

• szkodzi samemu dziecku, narażając je na potencjalnie groźne powikłania choroby zakaźnej,
• szkodzi innym dzieciom które nie zostały uodpornione w populacji ponieważ nie wytworzyły odporności po cyklu szczepień lub nie zostały zaszczepione z powodu wieku lub przeciwwskazań,
• naraża się na sankcje prawne, patrz punkt: Jak przebiega egzekucja obowiązku szczepień?

Obowiązkowe szczepienie osoby małoletniej (wg. Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 3 ust. 1 pkt 1) powinno odbywać się:

• W obecności rodziców/opiekuna faktycznego, przy czym w przypadku dzieci do ukończenia 6 roku życia jest to obligatoryjne (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie szczepień obowiązkowych);

• Bez obecności rodziców/opiekunów faktycznych w przypadku dzieci, po ukończeniu 6 roku życia, po uzyskaniu pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego (§ 7 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych).

W sytuacji małoletniego, który nie ukończył jeszcze 16 lat, decyzje terapeutyczne podejmuje za niego jego przedstawiciel ustawowy (najczęściej rodzice) – art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza. Większość opinii prawnych wskazuje, że wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego zalicza się do zabiegów prostych (czyli małoinwazyjnych, nie niosących poważniejszego ryzyka dla pacjenta), w przypadku których ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty dopuszcza zgodę ustną, a nawet konkludentną, tj. wyrażoną poprzez takie zachowanie pacjenta, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym (art. 32 ust. 7 ustawy). W przypadku więc szczepienia w obecności rodziców, wystarczająca jest zatem zgoda konkludentna, ustalona na podstawie samego faktu zgłoszenia się z dzieckiem na szczepienie i poddania go temu świadczeniu zdrowotnemu.

Po przekroczeniu 16 roku życia konieczne jest uzyskanie aprobaty małoletniego pacjenta oraz przedstawiciela ustawowego (rodziców), czyli tzw. zgoda kumulatywna (podwójna), która polega na tym, iż konieczne jest wyrażenie aprobaty zarówno przez samego pacjenta, jak i osobę trzecią (najczęściej przedstawiciela ustawowego – rodzica). Zgodnie bowiem z art. 17 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: „Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza”. Takie uregulowanie prawne znajduje się także w art. 32 ust. 2 i 5 oraz art. 34 ust. 3 i 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
To uregulowanie prawne jest podyktowane wzmocnieniem autonomii pacjenta, który co prawda nie ma kompetencji do samodzielnego decydowania o zabiegu, ale jego stanowisko powinno być uwzględnione. Fakt, iż istnieje obowiązek szczepień nie uprawnia lekarza do dokonania takiego zabiegu bez wiedzy lub zgody osoby uprawnionej albo wbrew jej woli. Szczepienia obowiązkowe nie oznaczają bowiem szczepień przymusowych.

W przypadku, gdy nastolatek w wieku 16-18 lat, sprzeciwia się przeprowadzeniu szczepienia ochronnego, ewentualnie występuje podwójny sprzeciw (dziecka i jego przedstawiciela ustawowego), zgodę na jego wykonanie wyraża sąd opiekuńczy – art. 32 ust. 6 oraz art. 34 ust. 5 i 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Konieczność rozstrzygnięcia sprawy przez sąd opiekuńczy wystąpi również w przypadku, gdy jedno z rodziców odmówi wykonania obowiązkowego szczepienia ochronnego. Co prawda w przypadku procedur małoinwazyjnych o niskim stopniu ryzyka ( np. obowiązkowe szczepienie ochronne), wystarczająca jest aprobata wyrażona przez jednego rodzica, ale nie będzie ona skuteczna, jeśli drugi z rodziców wyraźnie sprzeciwi się przeprowadzeniu danego świadczenia medycznego. Według art. 97 § 1 i § 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania, ale jeśli nie ma między nimi porozumienia, konieczne jest orzeczenie sądu opiekuńczego. W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych znajdują zastosowanie także przepisy szczególne, czyli ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zgodnie z którą w przypadku uchylania się od obowiązku szczepień możliwe jest przeprowadzenie odpowiedniej procedury administracyjnej mającej na celu wyegzekwowanie omawianego obowiązku.

Zgodnie z przepisami art. 17 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2013 poz. 947) obowiązkowe szczepienia ochronne przeprowadzają lekarze lub felczerzy, pielęgniarki, położne i higienistki szkolne, którzy posiadają kwalifikacje określone w § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2011 nr. 182, poz. 1086) – cyt: „Osoby, o których mowa w art. 17 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, przeprowadzają obowiązkowe szczepienia ochronne, jeżeli odbyły w ramach doskonalenia zawodowego kurs lub szkolenie w zakresie szczepień ochronnych i uzyskały dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia lub uzyskały specjalizację w dziedzinie, w przypadku której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmował problematykę szczepień ochronnych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz przepisów o zawodach pielęgniarki i położnej”. Ponadto art. 67 pkt. 3 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi określa, że do 31 grudnia 2015 r. szczepienia ochronne mogą wykonywać pracownicy medyczni wymienieni w ustawie, którzy nie posiadają kwalifikacji zdobytych w trakcie specjalistycznego kursu, o ile posiadają 2,5-letnią praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych. Osoby, które nie mają wymaganej praktyki, powinny posiadać kwalifikacje zdobyte w trakcie specjalistycznego kursu z zakresu szczepień ochronnych. Posiadanie przez lekarza specjalizacji (z pediatrii, chorób zakaźnych, medycyny rodzinnej, epidemiologii), w zakresie której został przeszkolony z zagadnień związanych ze szczepieniami ochronnymi, umożliwia realizację szczepień bez konieczności kończenia odrębnego kursu specjalistycznego lub doszkalającego we wskazanym zakresie.