Szczepionka przeciw gruźlicy

Podsumowanie - Szczepionka przeciw gruźlicy

O chorobie

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez bakterie – prątki gruźlicy z grupy Mycobacterium tuberculosis complex. Gruźlica jest chorobą zaraźliwą. Zakażenie zwykle rozprzestrzenia się drogą oddechową. Dzieci najczęściej zakażają się od chorych dorosłych w wyniku kontaktu z chorym wydalającym prątki gruźlicy w ślinie. Najczęściej proces chorobowy obejmuje płuca, ale prątki gruźlicy mogą docierać do wszystkich narządów i tkanek, a w sprzyjających okolicznościach wywołać chorobę, która rozwija się u 5-10% zakażonych prątkami.

  • Szczepienie BCG w pierwszych dobach życia zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę o ciężkim przebiegu u dzieci, pod postacią rozsianą, gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zgonu w przebiegu gruźlicy,
  • Szczepionka BCG jest najczęściej podawaną szczepionką na świecie,
  • Przeciwwskazaniem do podania szczepionki BCG są niedobory odporności.

Gruźlica należy do najczęstszych chorób zakaźnych na świecie i stanowi globalne zagrożenie dla zdrowia. Polska należy do krajów o średniej zapadalności na gruźlicę. Chorują głównie dorośli, a liczba zachorowań u dzieci – m.in. dzięki prowadzonym od lat skutecznym szczepieniom – jest znacznie mniejsza.

O szczepionce

Szczepionka BCG (Bacillus Calmette-Guérin) zawiera żywe, osłabione prątki bydlęce. Jest najczęściej podawaną szczepionką na świecie. Od chwili jej wprowadzenia w 1921 roku została podana ponad 3 miliardom ludzi. W Polsce szczepienie przeciw gruźlicy jest obowiązkowe, szczepionkę BCG podaje się przed wypisaniem dziecka z oddziału neonatologicznego. Szczepionki BCG są uważane za bezpieczne. Odczyny poszczepienne występują bardzo rzadko, jeżeli występują to są niebolesne oraz mają tendencję do samowygojenia. Szczepionka BCG może wywołać groźne postaci zakażenia np. zakażenie rozsiane u osób w stanach obniżonej odporności. Z tego powodu nie wolno jej podawać dzieciom: z ciężkimi niedoborami odporności, które chorowały na gruźlicę. Nie powinno się szczepić dzieci zakażonych HIV oraz noworodków matek chorych na gruźlicę. Szczególne znaczenie odgrywa więc badanie kwalifikacyjne przed szczepieniem przeciw gruźlicy, zwłaszcza w zakresie dokładnego wywiadu w kierunku wrodzonych zaburzeń odporności oraz wykluczenie kontaktu dziecka z osobami chorymi na gruźlicę.

Szczepienie BCG chroni niemowlęta i dzieci przed najcięższą postacią gruźlicy, tj. gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Więcej zapytań budzi skuteczność szczepienia BCG w gruźlicy płucnej. Wykazywano zarówno dużą skuteczność szczepionki w zapobieganiu gruźlicy płuc, jak i brak tego efektu.

O chorobie

Co to jest gruźlica?

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez bakterie – prątki gruźlicy z grupy Mycobacterium tuberculosis complex.

Głównym źródłem zakażenia jest chory człowiek, szczególnie jeżeli nie jest leczony. Bardzo rzadko prątkiem gruźlicy można się zakazić od zwierząt chorych na gruźlicę (zwłaszcza chorych krów, które wydalają prątki z mlekiem). Spożycie niepasteryzowanego mleka lub jego przetworów może również doprowadzić do zakażenia. Jednak od wielu lat w Polsce ryzyko to jest znikome, bo tylko sporadycznie rejestruje się zachorowania bydła na gruźlicę.

Gruźlica jest chorobą zaraźliwą. Prątki wraz z wdychanym powietrzem przenoszą się od chorej osoby na zdrową. Po dotarciu do płuc prątki zagnieżdżają się i wywołują zmiany nazywane ogniskiem pierwotnym. Z tego ogniska drogą limfy i krwi mogą przedostać się do wszystkich narządów i tkanek, a w sprzyjających okolicznościach wywołać chorobę. Jednak gruźlica najczęściej atakuje płuca.

U osób zakażonych ryzyko rozwoju choroby utrzymuje się przez całe życie, jednak jest ono najwyższe w ciągu pierwszych 2 lat od zakażenia. U 5-10% zakażonych prątkami może rozwijać się choroba. Pozostali są klinicznie zdrowi i znajdują się w tzw. stanie drzemiącego zakażenia (LTB – Latent Tuberculosis Infection). Stan zakażenia można potwierdzić poprzez wykonanie testu tuberkulinowego. Obecnie istnieje również, choć w ograniczonym zakresie możliwość wykonywania w tym celu innych testów.

Ryzyko przekształcenia się „drzemiącego zakażenia w pełnoobjawową chorobę” zwiększają:

  • czynniki zewnętrzne (tj. nędza, stały kontakt z chorą osobą),
  • czynniki wewnętrzne (tj. trwające choroby lub włączone leczenie immunosupresyjne). Obecnie szczególną rolę odgrywa zakażenie HIV, które kilkadziesiąt razy zwiększa ryzyko zachorowania na gruźlicę osoby, która jest zakażona prątkiem.

Jakie są objawy gruźlicy?

We wczesnych stadiach choroby nie występują typowe objawy, a choroba przebiega przewlekle. Tylko w nielicznych przypadkach początek choroby jest gwałtowny. W czasach, kiedy leki przeciwprątkowe nie były dostępne, gruźlica charakteryzowała się tzw. „galopującymi suchotami”, które prowadziły do śmierci w przeciągu kilku tygodni.

Najczęstszym objawem gruźlicy układu oddechowego jest trwający ponad 3 tygodnie kaszel. Wiąże się on głównie z lokalizacją prątków w układzie oddechowym. Kaszlowi może towarzyszyć odkrztuszanie śluzowej lub śluzowo-ropnej plwociny oraz duszność i/lub ból w klatce piersiowej. Niekiedy chory odkrztusza plwocinę z krwią (krwioplucie), rzadziej dochodzi do krwotoków płucnych.

Do objawów ogólnych gruźlicy należą:

  • brak apetytu i utrata masy ciała,
  • stany podgorączkowe i gorączka (głównie w godzinach popołudniowych i wczesnowieczornych),
  • nocna potliwość,
  • osłabienie.

Jak poważne mogą być objawy gruźlicy?

Przed wprowadzeniem leków przeciwprątkowych gruźlica, a zwłaszcza jej ostre postacie, jak np. gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu czy serowate zapalenie płuc, w większości przypadków prowadziły do zgonu.

Przez stulecia gruźlica była główną przyczyną zgonów dzieci, młodocianych i młodych dorosłych. W większości przypadków śmierć następowała po wielu latach kolejnych remisji i zaostrzeń choroby. W nielicznych przypadkach zgony następowały w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od początku choroby (tzw. „galopujących suchot”).

Postępująca gruźlica płuc, która zostanie późno rozpoznana, powoduje zniszczenie miąższu płuc, prowadząc do niewydolności oddechowej (łatwego męczenia się i duszności), następnie do niewydolności oddechowo-krążeniowej i w końcu do zgonu.

Natomiast gruźlica pozapłucna prowadzi do zaburzenia pracy czynności zajętych narządów np. układu kostno-stawowego, moczowego. W przypadkach gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu może dojść do głuchoty, ślepoty, porażeń lub niedorozwoju umysłowego.

Jak wiele zachorowań na gruźlicę występuje w Polsce?

TRWA WCZYTYWANIE DANYCH

Źródło danych: biuletyny roczne Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc  oraz biuletyny Szczepienia ochronne w Polsce” (wyd: NIZP-PZH, GIS)

Od kilkudziesięciu lat sukcesywnie spada liczba zachorowań na gruźlicę. W 2020 roku w Polsce zarejestrowano 3388 zachorowań na gruźlicę, czyli 1993 przypadków gruźlicy mniej niż w roku poprzednim i 5090 przypadków mniej w porównaniu z rokiem 2011.

Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w 2020 roku wynosiła 8,8 i była mniejsza o 36,7% w porównaniu z rokiem 2019 oraz o 60,4% w porównaniu z rokiem 2011, w którym wynosiła 22,2.

Najczęstszą postacią gruźlicy była gruźlica płuc. W 2020 roku zarejestrowano 3237 przypadków gruźlicy płuc, tj. 95,4% wszystkich zachorowań. Zachorowania na gruźlicę pozapłucną (151 przypadków) stanowiły 4,5% ogółu chorych zarejestrowanych w 2020 roku. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej było gruźlicze zapalenie opłucnej (71 zachorowań), gruźlica obwodowych węzłów chłonnych (23 zachorowania), gruźlica kości i stawów (21 zachorowań), gruźlica narządów moczowo-płciowych (8 zachorowań), gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (4 zachorowania). W 2020 roku nie zarejestrowano zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u dzieci do 14 lat.

Najwięcej zachorowań odnotowano u osób w wieku od 45 do 64 lat (44,4%). Zachorowania na gruźlicę dzieci do 14 lat stanowiły 1,2% ogółu zachorowań. U dzieci wykryto 37 przypadków gruźlicy płuc i 2 przypadki gruźlicy pozapłucnej. U młodzieży w wieku od 15 do 19 lat  zarejestrowano 49 zachorowań na gruźlicę.

Podobnie jak w latach poprzednich na gruźlicę częściej chorowali mężczyźni – 74% ogółu zachorowań. Więcej zachorowań na gruźlicę odnotowano w miastach niż na wsi.

Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest wciąż wyższa niż średnia w krajach Unii Europejskiej oraz w Norwegii i Islandii (współczynnik 9,6 na 100 000 ludności w 2019 roku). W większości krajów UE zapadalność zmniejszyła się w ciągu ostatnich 5 lat. Osoby z Francji, Polski, Rumunii, i Wielkiej Brytanii stanowiły 54,7% ogółu chorych na gruźlicę.

W Polsce wśród cudzoziemców w 2020 roku odnotowano 1,8% zgłoszonych przypadków gruźlicy W UE/EOG w 2019 roku 34,5% wszystkich chorych na gruźlicę było cudzoziemcami.

Poważnym problemem w leczeniu chorych na gruźlicę jest powstawanie prątków na leki przeciwprątkowe tzw. gruźlica wielolekooporna MDR-TB (Multi-Drug Resistant Tuberculosis), wywołana przez prątki oporne jednocześnie na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe: izoniazyd i ryfampicynę. Główną przyczyną rozwoju wielolekowej oporności prątków jest przyjmowanie leków przeciwprątkowych przez chorych niezgodnie z zaleceniami lekarza. W Polsce wśród ok. 1,4% chorych zidentyfikowano gruźlicę MDR-TB, w całej Unii Europejskiej 3,4%, ale już Estonii i na Litwie odpowiednio 21,3% i 17,0%.

Raporty roczne o występowaniu gruźlicy pochodzą z Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę przygotowywanego i udostępnianego przez  Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Gdzie i jak często gruźlica występuje na świecie?

Gruźlica pozostaje wciąż poważnym zagrożeniem zdrowotnym. Według danych WHO gruźlica obok zakażenia HIV i malarii należy do najczęstszych chorób zakaźnych na świecie. Szacuje się, że w 2017 roku na gruźlicę na świece zachorowało 10 mln osób, w tym milion dzieci. Najwięcej zachorowań odnotowano w Indiach, Chinach, Indonezji, Filipinach, Pakistanie, Nigerii, Bangladeszu, RPA. Wśród chorych na gruźlicę 9% było zakażonych HIV, zdecydowana większość to mieszkańcy Afryki. Na świecie 1,7 mld osób może być zakażonych prątkiem gruźlicy. Od 5 do 10% z nich może w jakimś momencie swego życia zachorować na aktywną gruźlicę. Czynnikiem ryzyka przejścia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w aktywną chorobę jest zakażenie HIV, cukrzyca, palenie papierosów i nadmierne picie alkoholu.

Największym wyzwaniem związanym w gruźlicą jest rozpowszechnienie gruźlicy wywołanej przez prątki oporne na najsilniejsze leki przeciwprątkowe, tj. ryfampicynę oraz ryfampicynę łącznie z izoniazydem MDR-TB (Multi-Drug Resistant Tuberculosis). Szacuje się, że na świecie jest 558 tys. chorych na gruźlicę wielolekooporną, najwięcej w Indiach, Chinach i Rosji. W ponad 80 krajach odnotowano już przypadki XDR-TB, czyli gruźlicy wielolekoopornej z dodatkową opornością na kolejne ważne leki przeciwprątkowe, jakimi są fluorochinolony i leki podawane we wstrzyknięciach (amikacyna, kanamycyna, kapreomycyna).

W 2019 roku na świecie z powodu gruźlicy zmarło prawie 1,5 mln osób, w tym około 240 000 dzieci w wieku 0-14 lat.

W 2019 roku w krajach UE/EEA stwierdzono łącznie 49 752 przypadki gruźlicy (średnia zapadalność 9,6/100 000). Dorośli w wieku od 25 do 64 lat stanowili 65,3% wszystkich nowych i nawracających przypadków gruźlicy, podczas gdy dzieci poniżej 15 roku życia stanowiły 4,1% wszystkich nowych i nawracających przypadków gruźlicy. Rumunia zgłosiła najwyższy wskaźnik zgłoszeń u dzieci – 14,1 przypadków na 100 000 mieszkańców w wieku od 0 do 4 lat.

Gruźlica w państwach Europejskiego Regionu WHO:
– kraje o niskiej zapadalności na gruźlicę (poniżej 20 przypadków gruźlicy/100 000 ludności):  Austria, Belgia, Chorwacja, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Niemcy, Grecja, Węgry, Islandia, Irlandia, Włochy, Luksemburg, Malta, Holandia, Norwegia, Polska, Słowacja, Słowenia, Hiszpania, Szwecja, Wielka Brytania.
– kraje o wysokiej zapadalności na gruźlicę (powyżej 20 przypadków gruźlicy/100 000 ludności): Armenia, Azerbejdżan, Białoruś, Bułgaria, Estonia, Gruzja, Kazachstan, Kirgistan, Łotwa, Litwa, Mołdawia, Rumunia, Rosja, Tadżykistan, Turcja, Turkmenia, Ukraina, Uzbekistan.
W Europie większość nowo wykrywanych zachorowań dotyczy imigrantów i ich dzieci (średnia 26,8% (rozpiętość w zależności od kraju od 0,2 do 85,4%).

 

Jak wygląda sytuacja gruźlicy w Ukrainie?  

Ukraina jest krajem o wysokiej zachorowalności na gruźlicę w Regionie Europejskim WHO oraz jednym z dziewięciu krajów na świecie o wysokim obciążeniu gruźlicą wielolekooporną.

Szacunkowa zapadalność na gruźlicę wynosi w Ukrainie 73 na 100 000 mieszkańców w porównaniu ze średnią w krajach UE/EOG wynoszącą 9,5 na 100 000 mieszkańców. W 2020 r. w Ukrainie zgłoszono 19 521 przypadków gruźlicy (zapadalność 44,6 na 100 000 mieszkańców).

W tym samym okresie całkowita liczba przypadków gruźlicy w krajach UE/EOG wyniosła 33 148 zachorowań.

W 2020 r. w Ukrainie 32,6% wszystkich potwierdzonych bakteriologicznie przypadków gruźlicy płuc dotyczyło gruźlicy opornej na ryfampicynę lub wielolekoopornej. Zgłoszono 4117 przypadków gruźlicy wielolekoopornej.

W krajach w UE/EOG  w tym samym czasie całkowita liczba zachorowań na gruźlicę wielolekooporną wyniosła 595.

W Ukrainie najwięcej zachorowań na gruźlicę diagnozowana jest u mężczyzn (stosunek liczby mężczyzn do kobiet ze zdiagnozowaną gruźlicą wynosi 2,4). U dzieci rozpoznaje się tylko niewielki odsetek przypadków gruźlicy wielolekoopornej.

(…) Nie wydaje się, żeby Polacy byli szczególnie zagrożeni epidemią gruźlicy i nie ma powodu do stygmatyzowania ukraińskich przybyszów. Zgodnie z danymi Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w 2019 roku zapadalność na gruźlicę w Ukrainie wynosiła 64,9 na 100 000 ludności a w „covidowym” roku 2020 – 44,6 na 100 000. Nawet jeśli rzeczywista zapadalność jest większa, bo zgodnie z danymi szacunkowymi może wynosić około 70 przypadków na 100 000 ludności, to i tak daleko Ukrainie do krajów o dużej zapadalności, czyli większej niż 100 zachorowań na 100 000 ludności. Problemem na Ukrainie jest natomiast około 20 proc. udział wśród zarejestrowanych przypadków gruźlicy wielolekoopornej” powiedziała w wywiadzie dla Menadżera Zdrowia prof. Maria Korzeniewska-Koseła, kierownik Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

„Należy pamiętać, że gruźlica ma społeczne uwarunkowania. Większość uchodźców stanowią młode kobiety z dziećmi, które w swoim kraju nie należały  do grup ryzyka gruźlicy. Bliski kontakt z chorą osobą z Ukrainy może zdarzyć się rzadziej, niż niektórzy się obawiają. Trzeba także pamiętać, że gruźlica jest mniej zakaźna niż wiele innych chorób bakteryjnych i wirusowych, np. odra, ospa wietrzna czy COVID-19. Oczywiście może się zdarzyć, że do zakażenia dojdzie podczas krótkiego przebywania w bliskim kontakcie z chorym na gruźlicę płuc, ale zazwyczaj tak się nie dzieje. Najczęściej potrzeba dłuższego czasu, żeby prątek miał szansę wniknąć do płuc osoby, która oddycha tym samym powietrzem co chory. Istniałoby ryzyko licznych zakażeń, gdyby wiele osób przebywało jednocześnie z chorym na gruźlicę płuc w zamkniętej przestrzeni przez wiele godzin. A to jeszcze nie oznacza, że narażona osoba zachoruje na gruźlicę, tak się stanie u mniej więcej 10 proc. zakażonych. Gruźlica ma bardzo różne okresy latencji, od kilku tygodniowego do wieloletniego. Chociaż ryzyko zachorowania po zakażeniu trwa całe życie, to największe jest w ciągu pierwszych dwóch lat od zakażenia, powyżej 5 lat znacznie się zmniejsza. Gruźlica jest skomplikowaną chorobą, zależną od wielu czynników, dlatego zapewne szczepionka BCG nie jest tak skuteczna, jak byśmy sobie życzyli – powiedziała prof. Maria Korzeniewska-Koseła.

O szczepionce

Jakie rodzaje szczepionek przeciw gruźlicy są dostępne w Polsce?

Szczepionka BCG jest żywą szczepionką bakteryjną. Składnikiem aktywnym szczepionki jest pozbawiona zjadliwości odmiana prątka bydlęcego (Mycobacterium bovis BCG).

Ochronny mechanizm działania szczepionki jest podobny do procesu rozwoju odporności przeciwgruźliczej, obserwowanego w przypadku naturalnego zakażenia.

W świetle aktualnej wiedzy szczepionki BCG wykazują relatywnie niską skuteczność w zapobieganiu najczęstszej, płucnej postaci gruźlicy oraz wyższą skuteczność w zapobieganiu ostrym, ogólnoustrojowym postaciom gruźlicy, tj. gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Nie ma jednolitej opinii na temat czasu ochronnego działania szczepionki (od 10-15 lat lub krócej). Niektóre obserwacje Indian północnoamerykańskich wskazują, że efekt ten utrzymuje się nawet kilkadziesiąt lat.

Jaka jest historia szczepień przeciw gruźlicy?

Prof. Maria Korzeniewska- Koseła z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc opowiada ciekawą historię opracowania pierwszej szczepionki BCG oraz późniejszego wdrażania jej w Programie Szczepień Ochronnych w Polsce.

Dlaczego warto się szczepić przeciw gruźlicy?

Szczepienia BCG zostały wprowadzone w 1921 roku jako jedyna wówczas dostępna metoda zapobiegania gruźlicy.

Szczepienia BGC zmniejszyły występowanie najcięższych, postaci gruźlicy, np. gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W Polsce przed wprowadzeniem szczepień BCG i leków przeciwprątkowych umierało rocznie około 1 500 dzieci chorych na tę postać gruźlicy. Obecnie rejestruje się kilka zachorowań w roku.

Późno rozpoznana lub błędnie zdiagnozowana gruźlica może prowadzić do zgonu, ciężkiego kalectwa (tj. porażenie, niedorozwój umysłowy) lub niewydolności oddechowej.
Szczepienia BGC są ważnym elementem nowoczesnych programów zwalczania gruźlicy.

Najlepszą metodą zapobiegania gruźlicy jest wczesne wykrywanie chorego i jego skuteczne leczenie. Obecnie dostępne leki pozwalają na całkowite wyleczenie i powrót chorego do normalnego trybu życia i pracy.

Kto i kiedy powinien zostać zaszczepiony przeciw gruźlicy?

Szczepionka BCG jako jedyna z dostępnych jest stosowana śródskórnie.

WHO zaleca podanie jednej dawki szczepionki BCG noworodkom w krajach o wysokim ryzyku zakażenia i zachorowania na gruźlicę. W Polsce od 1955 roku szczepienia BCG są obowiązkowe. Od 2006 roku szczepiono wyłącznie noworodki w pierwszej dobie życia. Od stycznia 2019 roku szczepionka BCG powinna być podana po urodzeniu, przed wypisaniem dziecka z oddziału neonatologicznego.

W krajach uprzemysłowionych o niskim ryzyku gruźlicy wśród ludności etnicznej (Niemcy, Szwecja, Finlandia), szczepienia BCG wykonuje się w grupach ryzyka, np. u dzieci robotników, imigrantów z krajów o wysokiej częstości gruźlicy. W Stanach Zjednoczonych rozważa się wprowadzenie szczepień BCG wśród personelu medycznego, narażonego na kontakt z chorymi na gruźlicę wielolekooporną.

Do czasu wdrożenia nowej, uniwersalnej szczepionki przeciwgruźliczej, która jest w trakcie badań, należy stosować szczepienia BCG noworodków.

Kto nie powinien zostać zaszczepiony przeciw gruźlicy?

Przeciwwskazania do szczepień BCG występują u:

  • dzieci zakażonych HIV lub z objawami AIDS,
  • noworodków matek chorych na gruźlicę,
  • osób z pierwotnymi niedoborami immunologicznymi, bardzo trudnymi do stwierdzenia u noworodków,
  • osób z przeciwwskazaniami także do innych szczepień.

Według WHO wcześniactwo i niska urodzeniowa masa ciała nie są przeciwwskazaniami do wykonania szczepienia.

Decyzję o zaniechaniu wykonania szczepienia (trwałym lub okresowym) podejmuje wyłącznie lekarz na podstawie stanu zdrowia dziecka, przy uwzględnieniu ryzyka jego niezaszczepienia.

Jakie ryzyko jest związane ze szczepieniem przeciw gruźlicy?

Szczepionka BCG podawana zdrowym dzieciom jest bezpieczna. Według danych NIZP-PZH w 2017 roku niepożądane odczyny poszczepienne po podaniu szczepionki BCG odnotowano łącznie u 344 szczepionych dzieci, co stanowiło 13,4% wszystkich zgłoszonych odczynów. Zdecydowaną większość stanowią odczyny łagodne ulegające samowyleczeniu. W ciągu ostatnich 5 lat odnotowano dziesięć zgłoszeń tzw. uogólnionego zakażenia prątkiem gruźlicy niemowląt, które było związane z podaniem szczepionki.

Odczyny poszczepienne po podaniu szczepionek BCG są niebolesne i w większości przypadków ulegają samowyleczeniu.
Przeważnie niepożądane odczyny poszczepienne są spowodowane nieprawidłowym, zbyt głębokim podaniem szczepionki. Ciężkie powikłania po szczepieniu BCG występują bardzo rzadko, najczęściej u osób z nasilonymi wrodzonymi zaburzeniami odporności.

Nieznaczne powiększenie regionalnych węzłów chłonnych właściwych dla miejsca szczepienia jest prawidłowym procesem związanym z powstaniem tzw. poszczepiennego zespołu pierwotnego.

Do niepożądanych odczynów po szczepieniu BCG należą:

  • owrzodzenie (krosta) o średnicy większej niż 10 mm u noworodków i większej niż 20 mm u starszych dzieci lub podskórny ropień,
  • powiększenie węzłów chłonnych lub ich ropne zapalenie,
  • uogólnione zakażenie prątkiem BCG występuje rzadko i prawie wyłącznie u osób z niedoborami immunologicznymi,
  • zapalenie kości wywołane BCG,
  • zmiany w innych narządach i tkankach (zapalenie ucha środkowego), ropień pozagardłowy, zmiany stawów, uszkodzenie układu moczowo-płciowego, zmiany węzłowe, krezki, wnęki.
  • keloid,
  • toczeń,
  • rumień guzowaty.

Szczepionka BCG podawana zdrowym dzieciom jest bezpieczna. Szczepienie przeciw gruźlicy jest przeprowadzane w pierwszych dniach życia dziecka. Niewiele jeszcze wtedy wiadomo o stanie układu immunologicznego dziecka. Kluczowe znaczenie odgrywa więc prawidłowa kwalifikacja dziecka do szczepienia.

Zdecydowana większość odczynów po BCG nie jest związana z zaburzeniami odporności.

Najczęściej są to zmiany miejscowe i węzłowe, które:

  • nie wymagają diagnostyki i leczenia,
  • nie należy z ich powodu odraczać kolejnych szczepień.

Jakie szczepionki przeciw gruźlicy są zarejestrowane w Polsce?

W Polsce zarejestrowane są dwie szczepionki przeciw gruźlicy:

Szczepionka: BCG 10
Typ szczepionki: szczepionka przeciwgruźlicza, żywe bakterie,
Antygen: prątki Mycobacterium bovis BCG,
Podmiot odpowiedzialny: Biomed Wytwórnia Surowic i Szczepionek, Lublin,
Postać: proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań śródskórnych,
Dawka: 0,1 ml

Szczepionka: BCG Szczepionka SSI
Typ szczepionki: szczepionka przeciwgruźlicza, żywe bakterie,
Antygen: prątki Mycobacterium bovis BCG,
Podmiot odpowiedzialny: AJ Vaccines A/S, Dania
Postać: proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań śródskórnych,
Dawka: 0,1 ml.

Kalendarz szczepień

Szczepionka przeciw gruźlicy w Programie Szczepień Ochronnych

W Polsce szczepienia przeciwko gruźlicy są obowiązkowe . Wykonuje się je szczepionką BCG, podawaną śródskórnie. Szczepienie powinno być przeprowadzone w pierwszej dobie życia, przed wypisaniem dziecka ze szpitala. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie szczepienie przeciwko gruźlicy wykonuje się po osiągnięciu masy ciała powyżej 2000 g.

W przypadku noworodków urodzonych przez matki HIV+, szczepienie musi być poprzedzone konsultacją u specjalisty chorób zakaźnych lub lekarza poradni specjalistycznej świadczącej usługi w zakresie szczepień ochronnych.

Obecnie nie ocenia się wielkości blizny poszczepiennej oraz nie stosuje się rewakcynacji dzieci i młodzieży. Z tego powodu u każdego dziecka należy na podstawie dokumentacji medycznej sprawdzić wykonanie szczepienia BCG, a jeśli szczepienie to nie było wykonane, należy w możliwie najkrótszym terminie podać jedną dawkę szczepionki BCG śródskórnie. Szczepienie u osób niezaszczepionych przy urodzeniu należy wykonać w możliwie najwcześniejszym terminie, nie później niż do ukończenia 15 roku życia. Szczepienie takie może być zrealizowane w poradni specjalistycznej świadczącej usługi w zakresie szczepień ochronnych.

Program Szczepień Ochronnych na 2023 rok.

Jak szczepionka BCG była stosowana w przeszłości?

1921 – opracowanie pierwszej szczepionki przeciw gruźlicy we Francji.

1924 – Państwowy Zakład Higieny sprowadził szczepionkę BCG podszczep duński do Polski.

1926 – rozpoczęcie szczepień BCG w Polsce, głównie w Poznaniu, Warszawie i Wilnie.

1945 – wznowienie produkcji szczepionki BCG (w październiku) i prowadzenie doustnych szczepień noworodków.

1947 – 1950 – prowadzenie masowych szczepień BCG dzieci i młodzieży w wieku 1-18 lat, wykonano 4,5 miliona śródskórnych szczepień.

1954 – zamiana podszczepu szczepionkowy BCG z duńskiego na brazylijski BCG-Moreau.

1955 – rozpoczęcie produkcji polskiej szczepionki BCG z podszczepu BCG-Moreau w Wytwórni Surowic i Szczepionek w Lublinie.

1955 – wprowadzenie obowiązkowych szczepień BCG u noworodków, dzieci i młodzieży do ukończenia 18 lat, a także osób pełnoletnich, które wybierały się na studia, do zakładów szkolenia lub doskonalenia zawodowego oraz zgłaszających się do pracy w zakładach przeciwgruźliczych (4-15 dzień życia – szczepienie pierwotne i 10-12 miesiąc, 2, 4, 7, 12, 15 i 18 rok życia u dzieci i młodzieży z ujemnym wynikiem badania tuberkulinowego – szczepienia wtórne).

1972 – wprowadzenie schematu szczepienia BCG w: 2, 7, 10, 15 i 18 roku życia.

1991 – objęcie obowiązkowymi szczepieniami przeciwko gruźlicy osób do 19 lat, osób idących na studia wyższe oraz do policealnych szkół zawodowych, a także osób przystępujących do pracy w zakładach dla chorych na gruźlicę i choroby płuc.

1998 – objęcie obowiązkowymi szczepieniami przeciwko gruźlicy noworodków i niemowląt (do 24 godzin od urodzenia), dzieci w 12 miesiącu życia bez blizny lub z blizną po pierwszym szczepieniu poniżej 3 mm, dzieci w 7 roku życia z ujemną próbą tuberkulinową mające kontakt z chorymi na gruźlicę, osoby w 18 roku życia, zgłaszające się na studia wyższe oraz podejmujące naukę w policealnych szkołach medycznych, u których stwierdzono ujemną próbę tuberkulinową.

2006 – ograniczenie obowiązkowego szczepienia BCG do jednej dawki, podawanej wyłącznie dla noworodków i niemowląt (do 24 godzin od urodzenia), zaniechanie wykonywania testów tuberkulinowych.

2019 – szczepienie noworodków przeciw gruźlicy powinno być przeprowadzone przed wypisaniem noworodka ze szpitala (niekoniecznie w 1. dobie życia).

Czytaj więcej

Jak ocenić, czy szczepionkę BCG można bezpiecznie podać dziecku w pierwszych dniach po urodzeniu?

Podobnie jak w przypadku każdej szczepionki, przed podaniem szczepionki BCG lekarz przeprowadza badanie kwalifikacyjne. Wymaga ono szczególnej uwagi ze względu na to, że szczepionka BCG zawiera żywe osłabione bakterie.

W przypadku kwalifikacji do szczepienia BCG podawanego noworodkom najczęściej w pierwszych dobach życia, jeszcze w czasie pobytu w szpitalu, lekarz ocenia stan ogólny dziecka, ocenia przebieg ciąży oraz prowadzi szczegółowy wywiad rodzinny w kierunku wrodzonych zaburzeń odporności. Niekiedy konieczne jest przeprowadzenie szybkiej diagnostyki i podjęcie decyzji o szczepieniu w zależności od jej wyniku. Wrodzone niedobory odporności występują bardzo rzadko i zwykle trudno je rozpoznać w pierwszych tygodniach po urodzeniu, jednakże ryzyko ich wystąpienia jest znacznie większe niż przeciętne, jeśli rozpoznano taką chorobę u bliskich krewnych dziecka albo stwierdzano w rodzinie niespodziewane zgony dzieci czy młodych osób z powodu zakażeń. W takiej sytuacji szczepienie przeciw gruźlicy należy odłożyć do czasu przeprowadzenia szczegółowej oceny stanu zdrowia dziecka. Podczas badania kwalifikacyjnego do szczepienia ważne jest również wykluczenie wcześniejszego kontaktu dziecka z osobami chorymi na gruźlicę – w przypadku takiego kontaktu należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zakażenia prątka gruźlicy. W obu wymienionych sytuacjach decyzję o ewentualnym szczepieniu BCG mogą podjąć specjaliści sprawujący opiekę nad dzieckiem. Wcześniaki, jeśli nie mają innych przeciwwskazań, są szczepione przeciw gruźlicy po osiągnięciu masy ciała powyżej 2000 g.

U dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV szczepienie należy odroczyć do momentu wykluczenia wertykalnego zakażenia HIV.

Wrodzone zaburzenia odporności są bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia BCG.

W przypadku podejrzenia wrodzonego ciężkiego niedoboru odporności (np. obciążony wywiad rodzinny), należy odroczyć szczepienie do czasu weryfikacji rozpoznania.

Warunkiem zakwalifikowania do szczepienia jest masa ciała powyżej 2000 g.

Gdzie można zrealizować zaległe szczepienie przeciw gruźlicy?

Zaległe szczepienie przeciw gruźlicy powinna przeprowadzić przychodnia POZ, a jeśli z jakichś powodów nie może, powinna pomóc rodzicom w znalezieniu innego miejsca, np. poradni, z którą uzgodni realizację tych szczepień w ramach danego ZOZ-u czy NZOZ-u, ew. Poradni udzielającej konsultacji specjalistycznych z zakresu szczepień ochronnych, jeżeli oprócz konsultacji realizuje również szczepienia (niektóre poradnie udzielają konsultacji, nie realizują natomiast szczepień).

Szczepienia przeciw gruźlicy przeprowadzane są głównie w oddziałach noworodkowych, ponieważ zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych szczepienie to powinno być wykonane po urodzeniu, przed wypisaniem dziecka ze szpitala.

Szczepienie wychwytujące dzieci, które nie zostały zaszczepione po urodzeniu w szpitalu, należy wykonać w możliwie najwcześniejszym terminie. Szczepienie to należy uzupełnić w ramach szczepień obowiązkowych (bezpłatnych) do ukończenia 15 roku życia. Szczepienia wychwytujące, podobnie jak inne szczepienia obowiązkowe, powinny być przeprowadzone w przychodni POZ, sprawującej opiekę profilaktyczną. Szczepionka przeciw gruźlicy, podobnie jak inne szczepionki zakupione z budżetu państwa, jest dostępna i dystrybuowana przez Inspekcję Sanitarną do przychodni realizujących szczepienia na podstawie umowy z NFZ (przychodnia POZ odbiera szczepionki na podstawie zapotrzebowania z Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej).

Spotykane czasami w praktyce problemy z realizacją szczepień wychwytujących mogą wiązać się z tym, że jest to jedyne szczepienie podawane śródskórnie, a dodatkowo szczepionka dostępna jest w postaci preparatu wielodawkowego. Nie ma jednakże żadnych formalnych przeszkód, żeby szczepienie przeciw gruźlicy, zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi (i umową z NFZ, tzn. dla pacjenta bezpłatnie), zostało przeprowadzone w przychodni POZ, sprawującej opiekę profilaktyczną. Natomiast w przypadku wystąpienia wątpliwości, dotyczących kwalifikacji dziecka do szczepienia, można zasięgnąć konsultacji w Poradni udzielającej konsultacji specjalistycznych z zakresu szczepień ochronnych i postępować zgodnie z jej wytycznymi.

 

Więcej informacji:

Dlaczego w Polsce obowiązuje jeszcze powszechne szczepienie przeciw gruźlicy?

  • Małe dzieci stanowią grupę ryzyka zachorowania na gruźlicę o ciężkim przebiegu,
  • Szczepionka BCG chroni przed najcięższymi postaciami gruźlicy, m.in. gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci.

Polska należy do nielicznych krajów w Europie, w których obowiązują jeszcze szczepienia przeciw gruźlicy noworodków w pierwszej dobie życia. Małe dzieci stanowią grupę ryzyka zachorowania na gruźlicę o ciężkim przebiegu pod postacią gruźlicy rozsianej, gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu lub zgonu w przebiegu gruźlicy.

O utrzymaniu szczepień przeciw gruźlicy decyduje sytuacja epidemiologiczna. Światowa Organizacja Zdrowia opracowała kryteria, które są wskazówką kiedy można bezpiecznie zrezygnować z powszechnych szczepień przeciw gruźlicy. Pomimo ogólnej poprawy sytuacji zachorowań na gruźlicę w Polsce, wciąż nie spełniamy wszystkich kryteriów, które umożliwiają bezpieczną rezygnację ze szczepienia noworodków. Będzie to możliwe dopiero gdy poziom występowania choroby spadnie poniżej granicy wyznaczonej przez WHO.

Zapadalność na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny 6,4/100 000 w 2017 roku oraz ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy oszacowane w 2017 roku na 0,13%, wskazują, że noworodek w warunkach domowych wciąż jest realnie narażony na zakażenie.

Polska należy do krajów o średniej zapadalności na gruźlicę. Chorują głównie dorośli. Szczepienie przeciw gruźlicy jest najbardziej efektywne bezpośrednio po urodzeniu, czyli jeszcze przed potencjalną możliwą ekspozycją na zakażenie prątkiem gruźlicy. Takie postępowanie zapobiega rozwojowi ciężkich postaci gruźlicy u najmłodszych dzieci. Dodatkowo, wobec naszego położenia geograficznego należy brać pod uwagę  wysoką zachorowalność na gruźlicę za naszą wschodnią granicą (Białoruś, Ukraina, Rosja) oraz przyjeżdżających do Polski nieszczepionych chorych imigrantów z krajów rozwijających się, którzy mogą przyczyniać się do rozprzestrzeniania gruźlicy.

Argumenty za utrzymaniem powszechnych szczepień przeciw gruźlicy:

  • sytuacja epidemiologiczna w kraju – gruźlica wciąż stanowi w Polsce zagrożenie,
  • coraz więcej cudzoziemców z krajów, gdzie sytuacja epidemiologiczna gruźlicy jest zła.

Jaka jest skuteczność szczepionki BCG?

Zgodnie z wynikami badań, jedna dawka szczepionki BCG przeciw gruźlicy chroni dziecko przed najcięższymi postaciami gruźlicy (gruźlica rozsiana i gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) i znacznie zmniejsza ryzyko jakiegokolwiek zachorowania na tę chorobę. Wyniki badań przeprowadzone metodą metaanalizy wskazują, że szczepienie BCG zmniejsza ryzyko czynnej gruźlicy o około 50%, choć możliwe są istotne różnice w skuteczności w różnych grupach wiekowych – u noworodków i niemowląt chroni przed gruźlicą w około 80% przypadków, natomiast szczepienie starszych dzieci i dorosłych jest znacznie mniej skuteczne. Działanie ochronne szczepienia BCG utrzymuje się więcej niż 20 lat, a podawanie dodatkowych dawek nie zwiększa już skuteczności szczepienia. W dużym, retrospektywnym badaniu prowadzonym w Norwegii długotrwałe efekty szczepienia BCG oceniono na 67% (CI:27-85) do 9 lat od podania szczepionki, 63% (CI:32-80) w okresie 10-19 lat od podania szczepionki, 50% (95% CL:19-79) w okresie 20-29 lat od oddania szczepionki i 40% (95% CI: 46-76) w okresie 30-40 lat od podania szczepionki.
Największą korzyścią ze szczepienia BCG jest znaczna redukcja ryzyka najcięższych postaci: gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i prosówki u dzieci (75-86% skuteczności). W efekcie szczepionka BCG pozwoliła zmniejszyć śmiertelność z powodu gruźlicy z 25% u nieszczepionych noworodków do ok. 1% wśród zaszczepionych noworodków.
Wyniki badań prowadzone w Azji wskazują, że szczepienie BCG zapobiega również trądowi – chorobie skóry i nerwów obwodowych wywoływanej przez prątki Mycobacterium leprae (w 2016 na świecie odnotowano 200 000 przypadków trądu). Szczepionka BCG chroni również przed innymi zakażeniami mykobakteriami, jak np. owrzodzeniem Buruli.

Jaki jest stan zaszczepienia przeciw gruźlicy?

W 2020 szczepionkę BCG przeciw gruźlicy podano 323 567 noworodkom, które stanowiły 91,1% ogółu dzieci urodzonych w Polsce. Najwyższe odsetki zaszczepionych noworodków stwierdzono w woj. kujawsko-pomorskim- 94,6% i warmińsko-mazurskim – 92,7%, najniższe w województwie podkarpackim – 88,6%, dolnośląskim- 89,3% i mazowieckim- 90,0%.

Źródło:

 

Czy w każdym przypadku po szczepieniu BCG pojawia się charakterystyczna blizna?

Szczepionkę BCG przeciw gruźlicy podaje się śródskórnie.

W przypadku prawidłowo wykonanego szczepienia pojawia się odczyn, czyli naciek, rumień i grudka, a następnie pęcherzyk o średnicy ≤10 mm z ropną zawartością. Po jego pęknięciu powstaje owrzodzenie, które goi się w ciągu 2–5 miesięcy, pozostawiając charakterystyczną bliznę.

Obecność blizny nie jest wskaźnikiem skuteczności szczepienia.

Blizna nie powstaje u ponad 5% zaszczepionych BCG.

Źródło:

BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol. Rec., 2018; 93: 73–96.

Kiedy wprowadzono w Polsce szczepienia BCG?

Produkcję szczepionki BCG w Polsce rozpoczęto w 1924 roku w Państwowym Zakładzie Higieny. Szczepienia przeciw gruźlicy rozpoczęto w 1926 roku, głównie w Poznaniu, Warszawie, Wilnie, Łodzi i Częstochowie. W 1925 roku powołano Komitet Szczepień pod kierownictwem prof. M. Michałowicza. Organizacją szczepień zajmował się Polski Związek Przeciwgruźliczy. Do 1939 roku zaszczepiono w Polsce ponad 70 000 osób. Szczepionkę podawano noworodkom, rzadziej starszym dzieciom, wyjątkowo dorosłym. Przeważała doustna droga podania, zdecydowanie rzadziej podawano szczepionkę śródskórnie.

Po drugiej wojnie światowej już w październiku 1945 roku, sprowadzono do Polski podszczep BCG, wznowiono produkcję szczepionki oraz szczepienia noworodków.

W 1947 roku podjęto współpracę z Duńskim Czerwonym Krzyżem. W latach 1949-1951 prowadzono akcję masowych szczepień BCG (szczepionka z podszczepem duńskim) organizowanych przez International Tuberculosis Compaigne. Szczepiono dzieci i młodzież w wieku od 1 do 18 lat. Zaszczepiono śródskórnie 4,5 mln dzieci i młodzieży.

Szczepionka BCG produkowana na bazie szczepu duńskiego podawana tak drogą doustną jak i śródskórnie powodowała u znacznego odsetka niemowląt niepożądane odczyny poszczepienne, w postaci  powikłań w zakresie węzłów chłonnych. Przy doustnym stosowaniu były to zmiany głównie węzłów podżuchwowych, a przy śródskórnym podawaniu szczepionki były to ropne zmiany węzłów chłonnych dołu  pachowego. Zmiany te samoistnie perforowały, dając długotrwale gojące się przetoki, pozostawiające szpecące blizny. Po zakończeniu tej akcji szczepień zdecydowanie spadła akceptacja dla szczepień BCG. Dlatego w 1955 r. podjęto w Polsce (BIOMED Lublin) produkcję szczepionki BCG opracowanej na bazie podszczepu brazylijskiego i rozpoczęto ją podawać w ramach Programu Szczepień Ochronnych. Szczepionka BCG produkcji polskiej firmy BIOMED Lublin jest do dzisiaj jedną z bazowych szczepionek naszego kalendarza szczepień. Podawana jest noworodkom przed wypisaniem ze szpitala.

BCG jest szczepionką żywą, zawiera atenuowany (osłabiony) prątek bydlęcy Mycobacterium bovis BCG. Szczepienie BCG w pierwszych dobach życia zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę o ciężkim przebiegu u dzieci, pod postacią rozsianą, gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zgonu w przebiegu gruźlicy.

Powszechne szczepienia przeciw gruźlicy polską szczepionką BCG produkowaną w Lublinie (szczep brazylijski Moreau) rozpoczęto w 1955 roku.

Ostatnia aktualizacja: 14 marca 2024
Materiały źródłowe
  • BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol. Rec., 2018; 93: 73–96.
  • Brennan, M J, Fruth, U, Milstien, J, Tiernan, R, de Andrade Nishioka, S, Chocarro, L, Developing Countries Vaccine Regulatory Network and the Ad hoc Regulatory and TB Expert Panel (2007). Development of new tuberculosis vaccines: a global perspective on regulatory issues. PLoS Med 4 (e252).
  • Brewer T.F.: Preventing with Bacillus Calmette – Guerine Vaccine: A-Meta_ analysis of the literature Clin. Infect. Dis. Suppl. 2000, 31 str.54-57.
  • Coldiz G. A., Brewer T.F., Berkey C.S., Wilson M.E., Burdick T.F., Fineberg H.V., Mosteller F.: Efficacy of BCG vaccination in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA, 271(9) 698-702.
  • Global Tuberculosis Report. 2020. WHO.
  • Fine P.E.M., Carneiro I.A.M. Milstein J.B., Clements C.J. Issues relating to the use of BCG immunization programmes. A discusion dokument. Departament of Vaccines and Biologicals Word Heath Organization Genewa 1999.
  • BCG vaccine. Weekly Epidemiological Record 2004, 4, str. 25-38.
  • Krysztopa – Grzybowska K., Paradowska -Stankiewicz I., Lutyńska A. Niepożadane odczyny po szczepieniu BCG w Polsce. Przegl. Epidemiol. 2012, 66, 465-469.
  • Krysztopa-Grzybowska K., Lutyńska A. Postępy w dziedzinie opracowania nowych szczepionek przeciw gruźlicy. 100 lat po wprowadzeniu BCG. Postepy Hig Med Dosw 2014, 68: 768-776.
  • Kubit S., Czajka S., Olakowski T. Ocena skuteczności szczepień BCG. Pediatria Polska 1983, str. 775-82.
  • Milstein J.B., Gibson I.J. Quality control of BCG vaccines by the WHO: a review of factors that may influence vaccine effectiveness and safety. WHO/Epi/Gen 89-3.
  • Szczuka I. Niepożądane odczyny po szczepieniu BCG w latach 1994-2000. Przegląd Epidemiologiczny 2002,56,5-16.
  • Szczuka I. Bezpieczeństwo szczepień BCG- niepożądane odczyny poszczepienne. Część II. Przyczyny powstawania niepożądanych odczynów poszczepiennych. Postępowanie kliniczne. Przegląd Epidemiologiczny 2002,56,15-28.
  • Szczuka I. Szczepionki przeciwko gruźlicy (BCG), rozdział Wakcynologia (wydanie II uzupełnione i aktualizowane) str. 365-390, red. Magdzik W., Naruszewicz- Leściuk Danuta, Zieliński A., Alfa-medica Press, 2007.
  • Wysocki J. Jakie są zasady uzupełniania szczepień przeciwko gruźlicy? Medycyna Praktyczna Szczepienia. 13.03.2017.
  • Korzeniewska-Kosela M., Wysocki J. Czy w Polsce powszechne szczepienie BCG jest nadal uzasadnione? Medycyna Praktyczna. Szczepienia 2018, 4, 17-23.
  • Nguipdop-Djomo P. i wsp Duration of BCG protection against tuberculosis and change in effectiveness with time since vaccination in Norway: a retrospective population-based cohort study. Lancet Infect Dis 2016, 16, 219.
  • Wysocki J. Jakie sytuacje stanowią wskazanie do odroczenia szczepień przewidzianych w PSO w 1. dobie życia? Medycyna Praktyczna Szczepienia. 03.12.2018.
  • Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2019 r. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc.
  • Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2021 –2019 data. ECDC.
pokaż więcej